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DIPLOMADO: AEROMEDICINA
Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRITICOS
ESTUDIANTE:
Jorge Luis Marcial Gaona
PROFESOR TITULAR:
Lic. Jaime Charfen
Hinojosa
TEMA:
FISIOLOGIA DE VUELO
GENERACION:
IX
21 – MARZO – 2021
INTRODUCCION:
El transporte aeromédico (TAM) del paciente crítico es una necesidad real en la actualidad, dado que en muchas ocasiones representa la única opción para brindarle al paciente una atención médica de alta prioridad en centros hospitalarios especializados, lo cual siempre habrá de ser precedido por la evaluación de los posibles riesgos contra los potenciales beneficios de dicho traslado.
Para ello, habrán de conocerse las ventajas y desventajas del tipo de transporte aeromédico a utilizarse, así como tener conocimiento pleno de los cambios fisiológicos que experimenta el organismo durante el vuelo, ya que esto permitirá implementar las medidas médicas preventivas y terapéuticas para resolver las alteraciones que pudiera experimentar el paciente durante el aerotransporte, particularmente tratándose de un paciente en estado crítico, sujeto a compromiso multiorgánico y con soporte vital complejo y avanzado.
LA ATMOSFERA
La atmósfera es una capa gaseosa de aproximadamente 10.000 km de espesor que rodea la Litosfera e Hidrosfera. Está compuesta de gases y de partículas sólidas y líquidas en suspensión atraídas por la gravedad terrestre.
En ella se producen todos los fenómenos climáticos y meteorológicos que afectan al planeta, regulan la entrada y salida de energía de la Tierra y es el principal medio de transferencia del calor. La atmósfera presenta una composición uniforme en los primeros niveles y está estructurada en capas horizontales con características definidas.
• Está compuesta de gases y de partículas sólidas y líquidas en suspensión atraídas por la gravedad terrestre.
• En ella se producen todos los fenómenos climáticos y meteorológicos que afectan al planeta, regula la entrada y salida de energía de la tierra y es el principal medio de transferencia del calor
TROPOSFERA
Es la capa que se encuentra en contacto con la Tierra, por ende es la más cercana a nuestro planeta, siendo la capa más densa de la atmósfera y en ella se originan los fenómenos atmosféricos.
En cuanto a la temperatura, hay un descenso constante de 2ºC por cada 1.000 pies de ascenso que se ha denominada “Gradiente Térmica Vertical”, hasta un punto en el cual la temperatura no sigue disminuyendo a pesar del ascenso. Este punto bien preciso, denominado “Tropopausa”, corresponde aproximadamente a los (-) 55ºC y marca con precisión el límite entre la Tropósfera y la Estratósfera.
Las radiaciones solares y en especial los rayos infrarrojos, llegan a la superficie terrestre y rebotan, pero no se devuelven hacia el espacio, sino que vuelven a rebotar en los estratos inferiores de la atmósfera, dirigiéndose nuevamente hacia la superficie terrestre, produciendo en la Tropósfera un fenómeno conocido como “efecto invernadero”, el cual es responsable de las variaciones climáticas que sólo suceden en ésta capa atmosférica. La Tropósfera es la única capa atmosférica, en la cual hay presencia de vapor de agua.
ESTRATOSFERA
Es una capa protectora para la Tierra, ya que es la encargada de evitar el paso de los rayos ultravioleta, también es llamada ozonósfera.
La característica más importante de esta capa es que en ella se encuentra una sub-capa, denominada ozonosfera, cuyas características se señalan a continuación:
Ozonosfera
Características. Constituye una sub-capa de la estratósfera, ubicada entre 60.000 a 140.000 pies de altura, que actúa como filtro de las radiaciones ultravioletas y en especial aquellas de longitud de onda corta, impidiendo que éstas lleguen a la superficie terrestre, donde producirían un efecto fisiológico tan perjudicial que quizás no permitiría la existencia de vida en la superficie terrestre.
La Ozonósfera se forma mediante la ruptura del enlace que une a los dos átomos de la molécula de oxígeno (O2), y la recombinación anómala de tres átomos de oxígeno, lo que constituye la molécula de Ozono (O3). Esta reacción química es del tipo exotérmica, es decir libera energía, la cual es responsable del aumento de temperatura que sucede en los niveles inferiores de la Estratósfera.
MESOSFERA
•En esta capa se producen las reacciones químicas y diversas transformaciones energéticas. Es la encargada de quemar los meteoritos cuando se acercan a la misma, e inmediatamente son transformados en las denominadas estrellas fugaces.
La base de la mesosfera incluye la zona D″ que se encuentra justo por encima del límite entre el manto y el núcleo en aproximadamente 2700 a 2890 kilómetros (1678 a 1796 mi). La base del manto inferior es de aproximadamente 2700 km.
IONOSFERA
Está compuesta por partes de mesósfera, termósfera y exósfera; se distingue porque es ionizada.
Desempeña un papel importante en la electricidad atmosférica
Se sitúa entre la mesosfera y la exosfera, y en promedio se extiende aproximadamente entre los 80 km y los 400 km de altitud, aunque los límites inferior y superior varían según autores y se quedan en 80-90 km y 600-800 km respectivamente. La ionosfera pertenece a la termosfera, por las elevadas temperaturas que se alcanzan en ella debido a que los gases están en general ionizados.
EXOSFERA
Es la zona de tránsito entre la atmósfera terrestre y el espacio. En ésta los gases van perdiendo sus propiedades físico-químicas, mismos que se dispersan hasta que la composición es similar a la del espacio
En realidad la exosfera no es exclusiva de la Tierra, sino que es la capa más exterior de la atmósfera de cualquier planeta, aquella que une el espacio exterior con las capas más interiores de la atmósfera. Se trata por tanto de la capa menos densa y sirve de transición hacia una zona sin gases ni gravedad aparente.
La exosfera está a unos mil kilómetros de altura de la superficie de la Tierra Sin embargo, la distancia puede variar según el ciclo de actividad del Sol, lo que hace que la exosfera alcance unos 500 kilómetros de altitud.
Algunos científicos no consideran la exosfera como una capa de la atmósfera. Por lo tanto, también se puede considerar como parte de la termosfera o una parte del espacio exterior.
Considerando esta distancia desde la exosfera hasta la superficie de la tierra, recibe más influencia de la fuerza de la presión del sol que de la gravedad de la tierra.
DIVISIONES FISIOLOGICAS DE LA ATMOSFERA
Se ha analizado hasta el momento en forma somera la atmósfera en atención a sus características físicas primordialmente. Corresponde correlacionar la tolerancia y capacidad fisiológica del ser humano frente a este medio ambiente en el cual se desarrollan las actividades de aviación. Para este fin se ha estratificado a la atmósfera en tres zonas, de acuerdo a la adaptación fisiológica, a saber:
A. Zona Fisiológica: (de 0 a 10.000 pies) Se caracteriza porque el organismo humano puede vivir en esta zona con pequeñas adaptaciones fisiológicas sin recurrir a medios externos o extraños a su organismo.
B. Zona Deficitaria (Fisiológicamente deficiente): (de 10.000 a 50.000 pies) Zona en la cual el organismo humano no puede sobrevivir en forma indefinida sin un aporte extraordinario de oxígeno.
C. Zona Equivalente - Espacio: (de 50.000 pies hacia arriba). Zona en que se requiere cabina presurizada y/o traje presurizado completo, además del aporte de oxígeno extraordinario. Los problemas fisiológicos que existirían en esta zona son esencialmente iguales a los que habría para la existencia del hombre en el espacio. Conceptos Básicos de F
LEYES DE LOS GASES
Los gases en general se comportan siguiendo algunos principios físicos constantes traducidos en las Leyes Físicas de los gases. Asimismo, los gases en el cuerpo humano se comportan obedeciendo a estas mismas leyes, por lo cual, es necesario conocerlas y de esta forma comprender lo que le sucede al organismo humano al desenvolverse en esta atmósfera gaseosa que tiene algunas características especiales, explicadas anteriormente.
En forma resumida hay Leyes de los Gases que tienen implicancia directa en la fisiología humana y con mayor razón en la Fisiología de Aviación.
1. LEY DE DIFUSION GASEOSA:
“Todo gas difunde de un área de mayor presión a un área de menor presión, hasta igualar las presiones".
2. LEY DE DALTON
Enunciado: “En una mezcla gaseosa la presión total equivale a la sumatoria de las presiones parciales de cada uno de los gases que conforman dicha mezcla”
Significación Fisiológica: En el caso específico de la atmósfera, la Presión Total o Barométrica corresponde a la sumatoria de las presiones ejercidas por el nitrógeno, el oxígeno y otras. Además, sí la P.B. disminuye significa que la presión de 02 disminuirá proporcionalmente pudiendo conducir a los fenómenos de Hipoxia.
3. LEY DE BOYLE
Enunciado: “El volumen que ocupa un gas es inversamente proporcional a la presión de éste sí la temperatura permanece constante”
Significación Fisiológica: Los gases que se encuentran atrapados en las cavidades orgánicas (a tº constante) van a aumentar de volumen al disminuir la presión barométrica (ascenso).
4. LEY DE CHARLES
Enunciado: “A volumen constante la presión de un gas es directamente proporcional a la temperatura de éste".
Significación Fisiológica: Un cilindro de oxígeno (volumen constante) al ser enfriado en forma importante hará que la presión del oxígeno en su interior disminuya.
5. LEY DE HENRY
Enunciado: “La cantidad de un gas que se disuelve en una fase líquida es directamente proporcional a la presión a que se encuentra dicho gas sobre el líquido".
Significación Fisiológica: Tanto el oxígeno como el nitrógeno, para penetrar el organismo humano desde la atmósfera, deben disolverse en una fase líquida (sangre). Asimismo, el comportamiento del Nitrógeno disuelto en el organismo, bajo ciertas circunstancias podrá desencadenar la Enfermedad por Descompresión.
6. LEY DE GRAHAM
La ley de Graham se refiere a la velocidad de difusión entre dos gases, la cual está relacionada de manera inversamente proporcional con el peso molecular de cada gas
Para poder respirar, al interior de los pulmones, se realizan distintos procesos que permiten trasladar el oxígeno y el dióxido de carbono. La velocidad de difusión de estos gases se puede calcular mediante el uso de la ley de Graham
Este proceso, provocado por el movimiento aleatorio de las moléculas, se llama difusión. Graham observó que las moléculas con masas más pequeñas se difunden más rápido que las pesadas.
7. LEY DE FICK
La difusión de un soluto puede considerarse análoga al flujo de calor, y la ley de Fick establece que el ritmo de difusión por unidad de superficie, en dirección perpendicular a ésta, es proporcional al gradiente de la concentración de soluto en esa dirección.
8. LEY DE GAY-LUSSAC
La ley de Gay-Lussac establece que la presión de un volumen fijo de un gas, es directamente proporcional a su temperatura.
HIPOXIA
DEFINICION
La Hipoxia es un estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos del organismo, con compromiso de la función de éstos. Esta deficiencia de oxígeno puede ser debida a muchas causas, pero la más frecuente, especialmente en el ambiente aeronáutico, es la reducción de la presión parcial de oxígeno como consecuencia de la reducción de la presión atmosférica con la altitud. Habitualmente, esto ocurre por exposición a altura, falla o mal uso de los equipos de oxígeno de las aeronaves
TIPOS DE HIPOXIA
Hipoxia Hipóxica
Este tipo de hipoxia se debe a una alteración de la fases de ventilación alveolar y/o difusión alveolocapilar de la respiración, que produce una deficiente entrega de oxígeno atmosférico a la sangre de los capilares pulmonares
- Las causas de Hipoxia Hipóxica son: ·
- Exposición a altitud. ·
- Pérdida de la presurización de cabina.
- Mal funcionamiento del equipo de oxígeno.
- Afecciones del pulmón (neumonía, enfisema, etc.).
Hipoxia Hipémica
La hipoxia hipémica se debe a una alteración de la fase de transporte de la respiración. Consiste fundamentalmente en una reducción de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre. Ciertas drogas o productos químicos, tales como nitritos y monóxido de carbono, pueden alterar las características de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos o bien, combinarse directamente con ella, reduciendo su capacidad de transporte de Oxígeno.
El monóxido de carbono es de importancia para el piloto porque está presente en los gases producto de la combustión, tanto en aviones convencionales como en aviones a reacción, y en el humo de cigarrillo. La hemoglobina posee una afinidad por el monóxido de carbono 250 veces mayor que por el oxígeno, por lo que no es fácil eliminar este elemento de la circulación sanguínea.
Las causas más frecuentes de hipoxia hipémica son:
· Intoxicación por Monóxido de Carbono.
· Pérdida de sangre (hemorragia, donación sangre).
· Tabaquismo.
Hipoxia por Estancamiento:
Este tipo de hipoxia se debe también a una alteración de la fase de transporte de la respiración. Consiste en la reducción del flujo de sangre a través de un sector del organismo o en su totalidad. Esta condición puede deberse a una falla de la capacidad de la bomba cardíaca o a condiciones de flujo local (Fuerzas G).
Las causas más frecuentes de hipoxia por estancamiento son:
· Insuficiencia cardíaca.
· Shock.
· Respiración a presión positiva continuada.
· Frío extremo.
Hipoxia Citotóxica
Este tipo de hipoxia se debe a una alteración de la fase de utilización de la respiración y consiste en la incapacidad de las células para utilizar el oxígeno en forma adecuada. Se produce por la acción de ciertas substancias sobre el metabolismo celular.
Las causas más frecuentes de hipoxia citotóxica son:
·Intoxicación por cianatos (combustión de ciertos plásticos).
·Intoxicación por alcohol.
PREVENCION DE LA HIPOXIA
La hipoxia se previene aportando oxígeno para mantener una presión parcial de oxígeno alveolar de 60 a 100 mmHg. Esto se logra por medio de los diferentes equipos de oxígeno disponibles y con la práctica de disciplina en el uso de estos equipos.
La prevención y corrección de la hipoxia hipóxica es sin duda de gran importancia y básico para la supervivencia del piloto, pero de ninguna manera debe descuidarse la presencia y acción de otros factores capaces de causar otro tipo de hipoxia, tales como el alcohol, la fatiga, el tabaco, la automedicación, el miedo, el stress y la ansiedad o alteraciones emocionales
TRATAMIENTO DE LA HIPOXIA
La presencia de síntomas de hipoxia o la exposición a una descompresión de cabina, significan la puesta en marcha inmediata de una serie de procedimientos para su corrección. Sin duda que lo más importante es la provisión inmediata de oxígeno 100%, pero es necesario tener en cuenta otros factores que deben ser analizados en forma secuencial:
HUMEDAD:
La humidificación es un problema importante en el aerotransporte del paciente en aviones de ala fija, porque la cabina incorpora aire ambiente de la atmósfera de forma tal que la humedad disminuye al aumentar la temperatura, lo que puede condicionar sequedad de las secreciones del paciente y mayores problemas en el intercambio de gases; sin embargo, en el paciente sujeto a la ventilación mecánica, esto último puede ser solventado satisfactoriamente con el empleo de filtros y/o humidificadores.
OXÍGENO:
La hipoxia hipoxémica representa uno de los problemas clínicos principales durante el vuelo, por ello debe prevenirse, no tratarse. Este es un principio fundamental en el aerotransporte de pacientes. Los efectos fisiológicos de la hipoxemia se hacen evidentes en individuos sanos a alturas mayores de 10,000 pies.
La presurización de las cabinas minimiza este problema; sin embargo, en aquellos pacientes que tienen la función pulmonar alterada, aumenta el riesgo a alturas alcanzadas normalmente, por ello los objetivos fundamentales deben ser mantener una fracción inspirada de oxígeno constante durante todo el vuelo,4 además de disminuir todos aquellos factores que produzcan aumento de la demanda tisular de oxígeno. La disponibilidad del oxímetro de pulso ha permitido disminuir la incidencia de hipoxemia en el TAM y su rápido reconocimiento.
VIBRACIÓN:
La vibración propia del movimiento aéreo es producido por dos fuentes: Los motores del avión y la turbulencia del aire durante el vuelo. Ambos factores, además de producir malestar y fatiga a los ocupantes del avión o helicóptero, son una fuente importante de errores de monitorización y de funcionamiento inadecuado del equipo electromédico.
ACELERACIÓN/DESACELERACIÓN:
Al inicio del vuelo, el organismo experimenta una aceleración de tipo lineal simple, mientras que al final del vuelo, la fuerza experimentada es de desaceleración. Por esta razón, una colocación correcta del paciente durante el vuelo, limita el estrés inducido por una aceleración sostenida. Las fuerzas de aceleración son más importantes durante el despegue y no tienen tanta importancia durante el aterrizaje.
RUIDO:
El ruido es un factor estresante muy común en el medio aéreo. El ruido afecta el desempeño de los tripulantes, pues produce cefalea, sordera, fatiga, estrés, disminución de la capacidad de concentración y deterioro en la capacidad de trabajo. En el transporte aeromédico es importante por su interferencia en el cuidado del paciente, y las limitaciones que puede producir en la realización de procedimientos médicos tan importantes, como el registro de la presión arterial o la auscultación pulmonar, en el enmascaramiento de las alarmas de los equipos electromédico y en la dificultad para la comunicación siempre deberá contarse con protectores auditivos, monitoreo de presión no invasiva y sistemas de intercomunicación, particularmente si el traslado aéreo se realiza en helicóptero.
ATMÓSFERA
La atmósfera se divide desde el punto de vista físico en cinco capas: Tropósfera, Estratósfera, Mesósfera, Ionósfera y Exósfera. Desde el punto de vista fisiológico se divide en tres zonas: Fisiológica, deficiente fisiológica y equivalente espacial
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL AEROTRANSPORTE
Todo paciente movilizado por vía aérea es sometido a un medio de mayor demanda fisiológica ocasionada por la menor disponibilidad de oxígeno, expansión y compresión de los gases del cuerpo, hipotermia, aceleraciones, vibración, turbulencia, ruido y cinetosis, entre otras.
Para estabilizar el estado clínico deteriorado por las patologías que padece, el someterlo al transporte aéreo, implicará la posibilidad de cambios fisiológicos significativos secundarios a la hipoxemia fundamentalmente y producir descompensaciones serias o incluso la muerte durante el vuelo.
CARDIOVASCULAR:
A excepción de la primera generación de marcapasos unipolares, no hay evidencia actual que indique que los marcapasos modernos sean afectados por la interferencia electromagnética del vuelo. El oxígeno suplementario es recomendado para todos los pacientes con patología cardiaca, aun cuando el mismo no sea requerido en la tierra, pues está ampliamente documentado que la hipoxia asociada a la altitud puede agravar o precipitar la isquemia miocárdica.
La posición del paciente dentro del avión es muy importante, recomendándose siempre que el enfermo debe estar colocado en posición supina y con la cabeza dirigida hacia la parte frontal del avión, independientemente de la patología subyacente. El plan de vuelo (despegue/aterrizaje) puede modificarse dependiendo de la patología del paciente.
PULMONAR:
Todo paciente con algún tipo de patología pulmonar que requiera ser aerotransportado necesariamente deberá usar oxigeno suplementario, en el caso de la existencia de un neumotórax este debe ser drenado o bien manejado con un sistema de válvula de Heimlich, si se ha retirado la pleurostomía, se debe contar con una radiografía de tórax del mismo día en que se realizará el traslado, si persiste un neumotórax menor al 10% podría aerotransportarse, pero con una altura de cabina de 3000 pies.
DIGESTIVO:
Normalmente se necesitan 4 días para la absorción del gas atrapado, en el caso de trasladar a un paciente post operado, antes de este periodo de tiempo, se debe restringir la altura de cabina a los 5000 pies. En el caso de trasladar pacientes con obstrucciones intestinales es conveniente instalar previo al vuelo una sonda naso-gástrica.
Los pacientes con hepatopatías e hipoalbuminemia menor a 2 gr/dl que viajarán por más de 3 horas requieren altura de cabina de 5000 pies y si es menor a 1,7 gr/dl, no importando la duración, requiere altura de cabina de 3000 pies, esto debido a que se produce una gran extravasación de líquido al intersticio por disminución de la presión barométrica
PEDIATRICOS:
Las cardiopatías congénitas diagnosticadas deben ser trasladadas idealmente in útero, los pacientes neonatos y los pacientes pediátricos que requieren una unidad de cuidado intermedio o superior, requieren restricción de altura de cabina a 5000 pies y aporte de oxigeno suplementario.
OCULAR:
El desprendimiento de retina no requiere restricción de altura u oxígeno suplementario, en el caso de un trauma ocular con aire atrapado se debe volar a una altura de cabina equivalente al nivel del mar o al nivel de aterrizaje del lugar de destino.
OTROS:
Se pueden trasladar embarazadas hasta la semana 37 y sin trabajo de parto activo, en todo caso, requieren de suplemento de oxigeno. En pacientes con fracturas recientes se deben evitar las férulas neumáticas, si se encuentran inmovilizados con yeso, este debe ser abierto previo al vuelo, ya que el edema por los cambios barométricos puede aumentar y generar síndromes compartimentales
CONTRAINDICACIONES PARA EL TRANSPORTE AEROMEDICO
Existen pocas contraindicaciones absolutas para el transporte aéreo, siendo en su mayor parte relativas y dependientes de la correcta evaluación del equipo médico:
• Paciente en paro cardiorrespiratorio o con enfermedad terminal.
• Paciente con agitación psicomotriz no controlable.
• Paciente que se rehúsa al transporte médico aéreo.
• Paciente inestable que requiere un procedimiento (ejemplo: Laparotomía) que puede ser realizado en el hospital de referencia.
• Pacientes contaminados con sustancias peligrosas (radiación, tóxicos, etc)
• Tiempo de transporte terrestre igual o menor que el tiempo de transporte aéreo.
• Enfermedades activas no tratadas que podrían poner en riesgo a la tripulación.
• Neumotórax no resuelto.
• Hemoglobina menor a 7.0 g/dL
PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRANSPORTE AEROMÉDICO
3) Canalizar dos vías venosas y realizar la reanimación con volumen a base de soluciones
cristaloides (cloruro de sodio 0.9%, lactato de
Ringer). Los recipientes de los líquidos endovenosos deben estar contenidos en bolsas de
plástico, nunca en recipientes de vidrio.
4) Inmovilizar las fracturas y luxaciones, teniendo
especial cuidado con el trauma de columna y
pelvis y con la utilización de férulas inflables
(disminuir el contenido de aire durante el ascenso y aumentar durante el descenso). En lo
posible, éstas no deben ser utilizadas en el
transporte aéreo.
5) Administrar sedación en el paciente con agitación psicomotríz.
6) Realizar aspiración de la vía aérea a todos los
pacientes con intubación endotraqueal o con
traqueotomía antes del traslado.
7) Transfundir a los pacientes con hemoglobina
menor a 7 g/dL antes del vuelo.
8) Colocar y asegurar todas las sondas de acuerdo a los requerimientos clínicos del paciente
(nasogástrica, vesical, tórax, etc.). Vaciar las
bolsas colectoras de orina.
9) Mantener la temperatura corporal del paciente
en rangos adecuados.
10) Revisar el adecuado funcionamiento del equipo
médico y la existencia completa de los suministros médicos, medicamentos y soluciones
parenterales.1
CONCLUCION
La investigación realizada sobre el transporte médico aéreo, hasta el momento, no es suficiente, por ello son necesarios más estudios sobre dicho transporte, para asegurar que los pacientes transportados por vía aérea tengan mejores resultados. El impacto de los programas actuales de vuelo deben ser evaluados, no únicamente en términos financieros, sino en términos de beneficios sociales, estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, estancia total en el hospital, tiempo de rehabilitación, número de órganos y tejidos donados y, por supuesto, la satisfacción del paciente, la familia y la sociedad.
OPIONION PERSONAL
La aeromedicina es un mundo muy grande, nunca se terminan de aprender conceptos, técnicas y actualizaciones.
Al realizar estas investigaciones me doy cuenta que hay que dominar temas aeronáuticos que son indispensables para poder brindarle a nuestros pacientes una atención de calidad y lo mas importante, prevenirle patologías que comprometan aun mas su estado de salud.
Es de suma importancia saber los cambios a los que el cuerpo se expone al subir a algunos metros o pies de altura, es muy variable el ambiente aeromedico
En lo personal cada uno de los temas es de un gran interés, ya que estoy en proceso de preparación para en un futuro poder laborar en una ambulancia aérea
BIBLIOGRAFÍA
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