EMERGENCIAS NEUROLOGICAS 

INTRODUCCION 

El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como  misión  controlar  y  regular  el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo. El sistema nervioso está organizado para detectar cambios en el medio interno y externo, evaluar esta información y responder a ella. 

El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas desde el punto de vista anatómico:  

ANATOMIA 

El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo. 

El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas: 1) sistema nervioso central (SNC) compuesto por el encéfalo y la médula espinal; y 2) sistema nervioso periférico (SNP), dentro del cual se incluyen todos los tejidos nerviosos situados fuera del sistema nervioso central El SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal. 

El encéfalo es la parte del sistema nervioso central contenida en el cráneo y el cuál comprende el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo o encefálico. La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situado en el interior del canal vertebral y se conecta con el encéfalo a través del agujero occipital del cráneo. 

El sistema nervioso periférico está formado por nervios que conectan el encéfalo y la médula espinal con otras partes del cuerpo. Los nervios que se originan en el encéfalo se denominan nervios craneales, y los que se originan en la médula espinal, nervios raquídeos o espinales. 

MENINGES 

Duramadre: 

- Es la meninge más externa. Es una membrana fuerte, densa y fibrosa que envuelve la médula espinal y la cauda equina. Tiene un color blanco nacarado. 

- Se continúa a través del foramen magnum con la duramadre que recubre el encéfalo. 

- En la parte inferior de la M.E., forma el fondo de saco dural que se extiende hasta S2. Bajo esta vértebra sacra la duramadre se continúa rodeando al filum terminal y su unión forma el ligamento coccígeo que se inserta en el cóccix. 

- Se continúa en los forámenes intervertebrales rodeando a los nervios espinales, con el nombre de epineuro. 

- Está separada de las paredes del canal vertebral por el espacio epidural, que ocupa 2/5 del canal vertebral. 

Aracnoides : 

- Se ubica entre la piamadre, más profunda, y la duramadre, más superficial. 

- Es una membrana delgada e impermeable que recubre totalmente la médula espinal.

- Tiene una cantidad menor de fibras colágenas que la duramadre, pero una cantidad importante de fibras elásticas. 

- Envía prolongaciones en forma de patas de araña hacia la siguiente capa (Piamadre), constituyendo el espacio subaracnoideo, por el cual circula el líquido cerebro espinal que rodea a la médula en toda su extensión y tiene comunicación con el encéfalo. 

- Se encuentra separada de la duramadre sólo por un líquido que permite su desplazamiento. El espacio entre ellas es llamado subdural.  

Piamadre 

- Es una capa única y delgada de carácter vascular que se adosa íntimamente a la médula espinal (Se introduce en todas las fisuras y surcos) 

- Se puede dividir en dos capas: La más externa o Epipia, que esta en contacto con el líquido cerebroespinal, siendo la más importante, por circular en ella los vasos sobre la M.E.; y La más interna que está adosada a la médula 

 - La piamadre va adherida directamente a la médula , por lo tanto llega sólo hasta L2, y de allí hacia abajo, ella se proyecta en una estructura muy alargada y fina llamada Filum Terminale, que no es otra cosa que piamadre que envuelve algunas células neuróglicas y que se proyecta hacia abajo hasta el extremo del cono de la duramadre. 

PARES (NERVIOS) CRANEALES 

Son un grupo de nervios del SNP que deben su nombre ya que se derivan de la cavidad craneal del cerebro, y no de la médula espinal como los nervios espinales. Estos nervios tienen la particularidad de que no todos tienen el mismo tipo de función, siendo algunos solo motores, otros solo sensitivos y algunos si tienen las dos funciones, llamados nervios mixtos.

 

EVALUACION DEL SN 

Escala de COMA DE GLASGOW. 

La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala. 

EVEVENTO VASCULAR CEREBRAL 

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular^1–2. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias (ataque isquémico transitorio) o permanentes, lo que implica un daño neuronal irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colección hemática en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo. 

Fisiopatología del infarto cerebral. Una vez que existe oclusión de un vaso cerebral con la consecuente obstrucción del flujo sanguíneo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de eventos bioquímicos que inicia con la pérdida de energía y que termina en muerte neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares, formación de radicales libres, inflamación y entrada de calcio a la neurona. 

Manifestaciones clínicas. La principal característica clínica de un IC es la aparición súbita del déficit neurológico focal, aunque ocasionalmente puede presentarse con progresión escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen del sitio de afección cerebral, frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje, del campo visual, debilidad hemicorporal y pérdida de la sensibilidad

EVALUACION:

A continuación los tres aspectos de la evaluación de la escala:

• Imitador facial: hacer sonreír al paciente o pedirle que muestre los dientes; Si ambos lados de la cara se mueven de la misma manera, la situación está bien. De lo contrario, si un lado de la cara se mueve de manera diferente al otro, la situación es anormal.
• Movimiento de armas: invitar al paciente a cerrar los ojos y levantar los brazos); la situación es normal si ambas extremidades se mueven de la misma manera, es anormal cuando una extremidad se cae o se mueve de manera diferente a la otra
• Idioma: permitir al paciente pronunciar una oración. Si el paciente pronuncia la oración correctamente, la situación es normal. Si el paciente pierde las palabras, no las pronuncia bien o simplemente no puede hablar, es anormal.  

 

MANEJO PREHOSPITALARIO

En este ámbito el objetivo prioritario consiste en educar y cambiar la actitud nihilista ante el ictus y concienciar a la población general y a los sistemas sanitarios que han de considerarla como una emergencia médica con un enfoque similar al infarto de miocardio desde el inicio de los síntomas.
El primer eslabón tiene por objetivo un rápido y eficaz reconocimiento de los síntomas por los equipos prehospitalarios, utilizando herramientas validadas para este medio, como la escala de Cincinatti que valora la fuerza/simetría facial y de extremidades, así como el lenguaje, o cuestionarios telefónicos como los diseñados en Andalucía en el Plan PLACA (Plan de atención al ataque cerebral en Andalucía). 

Estas herramientas deben activar una estructura organizativa, el Código Ictus, cuyo objetivo es facilitar el acceso en el menor tiempo posible al centro hospitalario más adecuado, movilizando los recursos de traslado disponibles más adecuados, en función de las necesidades de cuidados, y aplicar las pautas de tratamiento y monitorización avaladas por las recientes guía. En este entorno la telemedicina aporta una inestimable ayuda y la colaboración entre expertos y medio comarcal.