TRAUMA

 

INTRODUCCION: 

TRAUMA:

1. 1.

   Lesión o daño de los tejidos orgánicos o de los huesos producido por algún tipo de violencia externa, como un golpe, una torcedura u otra circunstancia.

   "traumatismo craneal"
2. 2.

   Estado físico o psíquico en que se encuentra un organismo que ha sido afectado por una lesión traumática.

INERCIA:

En física, la inercia (del latín inertĭa) es la propiedad que tienen los cuerpos de permanecer en su estado de reposo relativo o movimiento relativo. Dicho de forma general, es la resistencia que opone la materia al modificar su estado de movimiento, incluyendo cambios en la velocidad o en la dirección del movimiento. 

LEYES DE NEWTON 

Las leyes de Newton son tres principios que sirven para describir el movimiento de los cuerpos, basados en un sistema de referencias inerciales (fuerzas reales con velocidad constante). 

Estas leyes que relacionan la fuerza, la velocidad y el movimiento de los cuerpos son la base de la mecánica clásica y la física. Fueron postuladas por el físico y matemático inglés Isaac Newton, en 1687. 

Primera ley de Newton: ley de la inercia

La ley de la inercia o primera ley postula que un cuerpo permanecerá en reposo o en movimiento recto con una velocidad constante, a menos que se aplique una fuerza externa.

Dicho de otro modo, no es posible que un cuerpo cambie su estado inicial (sea de reposo o movimiento) a menos que intervengan una o varias fuerzas. 

Segunda ley de Newton: ley fundamental de la dinámica

La ley fundamental de la dinámica, segunda ley de Newton o ley fundamental postula que la fuerza neta que es aplicada sobre un cuerpo es proporcional a la aceleración que adquiere en su trayectoria. 

Tercera ley de Newton: principio de acción y reacción

El postulado de la tercera ley de Newton dice que toda acción genera una reacción igual, pero en sentido opuesto. 

TRIAGE (S.T.A.R.T) 

Siglas de Simple Triage And Rapid Treatment, o lo que es lo mismo, triage simple y tratamiento rápido, es uno de los métodos de clasificación de heridos más habituales en los servicios de emergencias españoles y también internacionales. Fue desarrollado en 1983, gracias a la colaboración entre el Hospital Hoag y el departamento de Bomberos de Newport Beach.

Se trata de una clasificación tetrapolar, que agrupa a los pacientes por criterio de gravedad de forma cromática.

• ROJO: Gravedad extrema. Urgencias absolutas, no se puede demorar su asistencia.
• AMARILLO: Graves. Urgencia relativa. se puede demorar hasta 3 horas.
• VERDE: Leves. No precisan atención inmediata, puede demorarse sin riesgo vital.
• NEGRO O GRIS: Fallecidos o irrecuperables.   

Asigna la prioridad de la asistencia en función del estado de funciones vitales básicas del herido, valorando 4 aspectos:

1. Marcha.
2. Respiración.
3. Circulación (pulso radial o relleno capilar).
4. Estado Mental.

 Las únicas técnicas permitidas durante este triage son las llamadas "maniobras salvadoras", es decir:

1. Apertura de vía aérea.
2. Taponar hemorragias.

Es un método rápido y sencillo, que permite clasificar a la víctima en aproximadamente 30 segundos. Durante el triage, no se sugieren ni ordenan otros tratamientos. 

   1. ¿Puede andar?

Si el paciente entiende la orden y es capaz de cumplirla (sale andando), es VERDE, por tanto, puede esperar y le indicaremos que acuda a una determinada zona, donde serán agrupados y supervisados por un sanitario.

Mediante este primer paso, la escena queda mucho más aclarada de víctimas, al haber "eliminado", dependiendo del suceso, a una gran cantidad de víctimas leves. 

      2. Valoramos la respiración

2.1 Si no respira, se realiza un intento de apertura de vía aérea (maniobra salvadora), Frente-mentón o tracción mandibular. Después de esta comprobación, pueden darse dos situaciones:

2.2 NO respira, pese a abrir vía aérea. Es NEGRO, no se continúa la evaluación y el triage de este paciente a finalizado. Esta víctima no será movida del lugar, a no se que impida la atención al resto de víctimas. Se trata de un cadáver judicial.

2.3 La víctima SI respira. Deberemos valorar la Frecuencia Respiratoria:

   - F.R. > 30: ROJO. No se continúa la evaluación, ya está triado.

   - F.R. < 30: Pasamos al siguiente punto

Recordamos que hasta aquí hemos llegado ante un paciente que no puede caminar y tiene una frecuencia respiratoria inferior a 30 rpm. 

      3. Evaluamos encontes la perfusión

Para ello, suelen considerarse dos posibilidades:

3.1. Comprobación del relleno capilar: considerándose alterado si es > a 2 segundos. Pero la realidad es que esta valoración es poco fiable en condiciones de baja luz, bajas temperaturas... Además de verse afectado por la presencia de uñas pintadas, sangre en manos, etc. por lo que suere preferirse el pulso radial.

3.2 Pulso Radial: Si NO tiene pulso radial, se considera ROJO. Terminamos la valoración.

SI tiene pulso radial, continuamos al siguiente punto.

      4. Evaluamos el estado mental

Realizamos dos preguntas simples. Por ejemplo 1. ¿Cómo se llama? 2. Tóquese la nariz. 

Si no responde o se muestra confuso lo clasificamos como ROJO.

Si responde, es AMARILLO.  

Al obtener la clasificación de cada paciente, le colocamos la tarjeta correspondiente y seguimos avanzando, sin detenernos más que para efectuar las maniobras salvadoras antes mencionadas. Este movimiento entre heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.

LESIONES MAS COMUNES EN TRAUMATISMOS

NEUMOTORAX 

El neumotórax puede ser causado por traumatismo cerrado o penetrante; muchos pacientes también tienen un hemotorax (hemoneumotórax). En los pacientes con heridas penetrantes que atraviesan el mediastino (p. ej., heridas mediales de los pezones o los omóplatos), o con un traumatismo cerrado grave, el neumotórax puede ser causado por la interrupción del árbol traqueobronquial. El aire del neumotórax puede entrar en los tejidos blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino).

Un neumotórax unilateral simple, incluso cuando es grande, es bien tolerada por la mayoría de los pacientes a menos que tengan la enfermedad pulmonar subyacente significativa. Sin embargo, el neumotorax a tension puede causar hipotensión grave y el neumotorax abierto  puede comprometer la ventilación. 

NEUMOTORAX A TENSION 

Neumotórax a tensión se desarrolla cuando un lesión pulmonar o la pared torácica es tal que permita que el aire entre a la cavidad pleural, pero no salga fuera de ella (de una válvula de un solo sentido). 

Como resultado, el aire se acumula y comprime el pulmón, finalmente desplazar el mediastino, comprimiendo el pulmón contralateral, y el aumento de la presión intratorácica suficiente para disminuir el retorno venoso al corazón, provocando un shock Estos efectos pueden desarrollarse rápidamente, sobre todo en los pacientes sometidos a ventilación con presión positiva. 

• Evaluación clínica

El neumotórax a tensión debe ser diagnosticado por hallazgos clínicos. El tratamiento no debe demorarse aguardando la confirmación radiológica. Aunque el taponamiento cardiaco también puede causar hipotensión, la distensión de la vena del cuello, y a veces dificultad respiratoria, el neumotórax a tensión puede diferenciarse clínicamente por su ausencia unilateral de los sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión.

Perlas y errores

El neumotórax a tensión debe ser diagnosticado en la cabecera basada en los hallazgos clínicos y se tratado inmediatamente con descompresión con aguja y/o tubo de toracostomía.

Tratamiento

• Descompresión torácica con aguja seguida de un tubo de toracostomía

El tratamiento del neumotórax a tensión es la descompresión inmediata mediante inserción de aguja de gran calibre (p. ej., 14- o calibre-16) en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular. El aire usualmente escapa. Debido a que la descompresión con aguja provoca un neumotórax simple, el tubo de toracostomía se debe hacer inmediatamente después. 

TAPONAMIENTO CARDIACO 

Es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes suelen tener hipotensión, tonos cardíacos apagados, y las venas del cuello distendidas.  

El líquido en el pericárdico puede dificultar el llenado cardíaco, llevando a una disminución en el gasto cardíaco, lo que puede a su vez provocar shock y muerte del paciente. Si el líquido se acumula lentamente (p. ej., debido a la inflamación crónica), el pericardio puede estirarse con capacidad para 1 a 1,5 L de líquido antes de que se vea comprometida gasto cardíaco. Sin embargo, con la acumulación rápida de liquido, como ocurre con la hemorragia traumática, tan poco como 150 mL pueden causar taponamiento.

En un traumatismo, la causa es más a menudo penetrante en lugar de un mecanismo cerrado. La herida es a menudo medial a los pezones (por heridas anteriores) o la escápula (para las heridas posteriores). El taponamiento debido a traumatismo implica ruptura de cámara cardíaca, que suele ser mortal antes de que los pacientes pueden ser llevados para recibir tratamiento. 

Signos y síntomas

Clásicamente, los pacientes tienen tríada de Beck, que consiste de los siguientes elementos:

• Hipotensión

• Ruidos cardiacos apagados

• Aumento de la presión venosa (p. ej., distensión de la vena del cuello) 

Diagnóstico

• Evaluación clínica

• A menudo ecocardiografía en la cama del paciente

El diagnóstico puede ser difícil. La tríada de Beck se considera diagnóstica, pero puede no estar presente o no ser fácil de reconocer.  

Tratamiento

• Pericardiocentesis

• A veces pericardiotomía o creación de una ventana pericárdica

La pericardiocentesis subxifoidea se realiza en pacientes inestables cuando se sospecha de taponamiento cardíaco. Monitorización electrocardiográfica durante la inserción de una aguja para la elevación del segmento ST (que indica el contacto con el epicardio y la necesidad de retirar la aguja) se hace si es posible. 

TORAX INESTABLE 

El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de lesión en el pulmón subyacente. 

Una sola costilla puede fracturarse en más de un lugar. Si varias costillas adyacentes (3 o más) se fracturan en ≥ 2 lugares, las roturas en cada costilla dan como resultado un segmento de la pared torácica que no está conectado mecánicamente al resto de la caja torácica (tórax inestable). 

Los pacientes están en alto riesgo de complicaciones respiratorias, principalmente debido a que la gran cantidad de fuerza necesaria para provocar un tórax batiente típicamente causa una contusión pulmonar subyacente significativa.  

Diagnóstico

• Evaluación clínica

El diagnóstico del tórax inestable es clínico, de manera ideal mediante la observación del movimiento paradójico del segmento inestable durante la respiración. 

Tratamiento

• Tratamiento de sostén

• A veces ventilación mecánica

• A veces, reparación de fractura de costilla

Se administra oxígeno humificado a los pacientes con tórax inestable. Los analgésicos pueden ayudar a mejorar la ventilación al disminuir el dolor durante la respiración, pero la ventilación pueden necesitar ser mantenida mecánicamente.  

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 

El traumatismo craneoencefálico (TCE) severo se define como el trauma craneal asociado a una calificación en la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8 puntos. Sin embargo, otras clasificaciones consideran que cualquier contusión intracraneal, hematoma o laceración cerebral se incluye en la categoría de TCE severo. 

Aproximación Primaria. 

La evaluación inicial es llamada aproximación primaria. Durante la aproximación primaria, la vía aérea, la respiración, la circulación, la invalidez, y la exposición son evaluadas, (ABCDE). La evaluación de la vía aérea consiste en determinar la habilidad del paciente en controlar su respiración y ventilación, evaluando las circunstancias que pueden obstaculizar la vía aérea. 

Aproximación secundaria. 

Esta inicia luego de la aproximación primaria cuando el paciente ha sido estabilizado. Usualmente consiste de una reevaluación completa del paciente y realización de exámenes adicionales; es necesario un examen neurológico dirigido pero detallado. Detalles sobre la lesión inicial tales como el tiempo y mecanismo, retomar aspectos del examen neurológico inicial serán pertinentes para el diagnostico y manejo. Datos sobre la pérdida inicial de la conciencia, crisis convulsivas antes o después del evento, uso se cinturón de seguridad, impacto de alta o baja velocidad o movimientos motores iniciales pueden guiarnos a una rápida decisión de manejo en el escenario hospitalario.