QUEMADURAS

 EMERGENCIAS POR QUEMADURAS 

 

INTRODUCCION: 

Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por acción del calor en sus diferentes formas, energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico. Los mecanismos de producción mas frecuentes en nuestro medio son : las llamas y los líquidos calientes, principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a órganos profundos (pulmones, corazones, riñones, etc.) 

La severidad de las quemaduras está determinada por cinco factores : 

• Profundidad de la misma, 1º, 2º y 3º grado

• Extensión de la quemadura, porcentaje del área del cuerpo quemado

• Afectación de regiones críticas

• Edad del paciente, peor en edades extremas de la vida

• Estado general de salud de la persona (enfermedades concomitantes). 

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS 

Tras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionado por su gasto metabólico elevado, proporcional a la magnitud de la lesión que conducirán a un daño patológico. 

ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR: 

La quemadura aumenta la permeabilidad. capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes. 

EVAPORIZACIÓN: 

En condiciones normales evaporamos el 2´8 % agua. Se multiplica por 10 en las quemaduras debido a la pérdida del estrato dermoepìdérmico.  

ALTERACIONES SISTÉMICAS: 

Hematológicas: 

1/ Se produce una gran hemólisis: Un 20 % SCQ destruye 15 % GR. 

2/ Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ). 

3/ Aumento de Bilirrubina a 5-10 Mg./dl. 

4/ Anemia resistente a tratamiento, no hemoterápico. 

Alteraciones cardiovasculares:

1/ Hipovolemia con disminución del Gasto cardiaco, además se ve

favorecido por:

 

a)Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial).

 

 b)Aumento de la evaporación.

2/ Factor depresor de la contractilidad: favoreciendo la disminución del

gasto cardiaco(GC).

3/ Liberación de catecolaminas: ↑ RVP y Postcarga.

4/ Alteración de la perfusión tisular: Hipoxia tisular.  

Infección: 

1/ Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70- 80 %.de la infección procede del mismo quemado : Flora: rectal, nasal, fondos de saco folículos polisebáceos. Contaminación cruzada: 20-30 %. 

2/ Herida por quemadura: la escara. es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana 

3/ Otros: venotomías, punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes. compartimentales. Todas ellas favorecen la infección. 

ANATOMIA DE LA QUEMADURA

Para comprender la forma en que se pueden controlar los daños local y sistémico de los pacientes quemados con una adecuada reanimación, es necesario recordar algunos aspectos básicos de los cambios fisiopatológicos generados por las quemaduras: localmente se encuentran tres zonas que fueron descritas desde 1947 por Jackson, como lo cita Hettiaratchy. 

Zona de coagulación: 

Es el lugar donde se ha producido el daño directo, con una lesión de carácter irreversible, que no se modifica con la reanimación, debido a la coagulación de las proteínas constitutivas del tejido.

Zona de estasis, isquémica o de congestión venosa: 

Tiene la mayor importancia debido a que es en ella donde una reanimación adecuada puede tener mayor impacto. El tejido de esta zona es potencialmente recuperable porque en ella está disminuida la perfusión tisular, y el objetivo de la reanimación es incrementarla para evitar la progresión a un daño irreversible. 

Zona de hiperemia: 

Es la parte más externa de la lesión; en ella hay aumento de la perfusión tisular, y puede permanecer inalterada hasta finalizar el proceso de cicatrización. 

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS 

Las quemaduras se clasifican como de primero, segundo y tercer grado, según qué tan profundo y con qué gravedad penetran la superficie de la piel.

• Quemaduras de primer grado (superficiales). Las quemaduras de primer grado afectan únicamente la epidermis, o capa externa de la piel. El sitio de la quemadura es rojo, doloroso, seco y sin ampollas. Las quemaduras leves del sol son un ejemplo. Es raro el daño de largo plazo al tejido y generalmente consiste de un aumento o disminución del color de la piel.

• Quemaduras de segundo grado (espesor parcial). Las quemaduras de segundo grado involucran la epidermis y parte de la capa de la dermis de la piel. El sitio de la quemadura se ve rojo, con ampollas y puede estar inflamado y ser doloroso.

• Quemaduras de tercer grado (espesor total). Las quemaduras de tercer grado destruyen la epidermis y dermis y pueden dañar el tejido subcutáneo. La quemadura puede verse blanca o carbonizada. La zona afectada pierde sensibilidad.

• Quemaduras de cuarto grado. Las quemaduras de cuarto grado también dañan los huesos, los músculos y los tendones subyacentes. No hay sensación en la zona, ya que las terminales nerviosas han sido destruidas.  

SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS 

Grave: 

- Quemaduras que involucran al 25% SCQ en adultos o mas de 20% (en niños menores a 10 años). 

- Quemaduras que involucren, cara, ojos, manos, pies, perineo, lesion electrica, quemadura por inhalacion. 

Moderada: 

- 15-25% de SCQ (adultos) con menor de 10% de espesor total. 

- 10-15% de SCQ (niños y adultos de 440) con menos de 10% SCQ de lesion espesor total. 

Menor: 

- Menor 15% SCQ (adultos) o menor de 10% (niños menores de 20 y adultos mayores a 50 años. 

MANEJO: 

VIA AEREA: 

- Indicaciones para intubar: 

• Quemaduras faciales, cambios significativos en el tono de voz, dificultad para tragar, fatiga respiratoria, estado mental alterado.       

VENTILACION: 

- Comience a usar oxigeno de alto flujo de inmediato. 

- Edema pulmonar no cardiogenico puede ser resultado de lesiones por inhalacion o sobrecarga de liquidos. 

CIRCULACION: 

- Puede existir gasto cardiaco alterado. 

- Identificar problemas circulatorios es importante para prevenir la necrosis y amputacion de tejidos.  

- Recomendación de ABA nivel prehospitalario se administre una carga de 500ml, la regla de Parkland inicia hasta que el paciente ingrese a el area hospitalaria. 

- Parkland es la mas ampliamente utilizada, cuando el tiempo de llegada al departamento de urgencias excede los 60 minutos, administrar solucion Ringer Lactato. 

DESCOMPRESION GASTRICA 

- Pacientes con mas del 20% de SCQ son propensos a íleo. 

- Usar tubos nasogástricos. 

- La descompresión del estomago reducirá la incomodidad, la hinchazón, y los vómitos. 

CONSIDERACIONES PARA EL TRANSPORTE 

- Evalué A,B, C, D, E. 

- Considere antecedentes del paciente. 

- Valore extensión de la quemadura.

- Inicie reanimación con líquidos "Carga de 500ml" 

- Proteja la piel, prevenga hipotermia. 

- Maneje el dolor: Fentanilo 

EDEMA INTERSTICIAL "SINDROME DE FUGA CAPILAR" 

- La sobre carga de liquidos se acumulara en el espacio intersticial. 

GLUCACOLIX: Pared de proteinas que evitan que los nutrientes escapen del espacio vascular hacia el intersticio. 

Una vez lesionada la capa de glucocálix el paciente se encuentra en riesgo de fuga capilar y edema intersticial