MONITORIZACION HEMODINAMICA
CICLO CARDIACO
Definición: Son los fenómenos cardíacos que se producen desde el comienzo de
un latido cardíaco hasta el comienzo del siguiente.
Inicia con el potencial de acción que se origina en el nodo Sinoauricular, donde
posteriormente pasará al nodo Atrioventricular. Es importante destacar el retraso
que existe en este último, que es más de 0.1 s, ya que de esta forma es posible la
contracción total previa de las aurículas.
Aurículas: funcionan como bomba de cebado para los ventrículos y éstos a su vez,
proporcionan la principal fuente para distribuir la sangre al organismo.
Precarga: Es la presión telediastólica cuando el ventrículo ya se ha
llenado. Es el grado de estiramiento o tensión de la fibra cardíaca antes de
contraerse. A mayor volumen se estiran más las fibras, llevando a bombear
la sangre con más fuerza.
Poscarga: es la presión de la aorta que sale del ventrículo. Es la carga
contra la cual el ventrículo tiene que bombear la sangre. Es una fuerza que se
opone a la salida de la sangre. Tiene relación con la resistencia periférica
total, a mayor resistencia mayor dificultad de bombear la sangre.
PRESION ARTERIAL MEDIA
La presión arterial media (PAM) que es definida como el promedio
de la presión en las arterias durante un ciclo cardíaco. Se considera que este parámetro refleja
mejor que la presión sistólica la perfusión que reciben los diferentes órganos. Se considera que
una PAM mayor a 60 mmHg es suficiente para mantener los órganos de la persona promedio bien
perfundidos. Si la PAM cae de este valor por un tiempo considerable, el órgano blanco no recibirá
el suficiente riego sanguíneo y se volverá isquémico.
La presión arterial media (PAM) está determinada por el gasto cardiáco (GC), la resistencia
vascular periférica (RVP) y la presión venosa central (PVC). La fórmula que relaciona estos
conceptos es:
PAM = (GC x RVP) + PVC
Dado que la PVC es aproximádamente 0, la fórmula queda:
PAM ≈ (GC x RVP)
Así se puede ver que cambios en el gasto cardiaco o en la resistencia vascular periférica afectan la
PAM. Si se aumenta el GC o la RVP aumenta la PAM.
“Técnica para la medición de
la presión arterial”, se basa en la auscultación de sonidos (ruidos de Korotkoff) que se generan
en las arterias periféricas (normalmente la arteria radial) por el flujo de la sangre al pasar por la
arteria cuando se coloca un brazalete que comprime dicha arteria.
Los ruidos de Korotkoff, fueron descritos desde 1905 y se describieron 5 fases.
En resumen:
• Cuando el brazalete alrededor del brazo se infla con una presión mayor a la presión sistólica
no se escucha nada debido a que se ocluye la arteria evitando el flujo.
Conforme va disminuyendo la presión y se permite gradualmente un mayor paso de sangre a través
de la zona de oclusión se pueden observar las siguientes fases:
• Primera: es un sonido más fuerte y agudo, el primero en
escucharse cuando la presión sistólica es mayor que la presión
del brazalete.
• Segunda: son murmullos oídos en la mayor parte del tiempo
entre la primera y última fases (entre los valores de las
presiones sistólicas y diastólicas).
• Tercera y Cuarta fases: se oyen en presiones
aproximadamente de 10 mmHg por arriba de la presión
sanguínea diastólica, descritos ambos como "golpeando
pesadamente" y "amortiguados".
• Quinta fase: es el silencio que se oye a medida que la
presión del brazalete cae debajo de la presión sanguínea
diastólica.
Aunque tradicionalmente se tomaba para determinar la presión
diastólica el punto en que el cuarto ruido se escucha muy
tenuemente, actualmente se prefiere usar la quinta fase
(silencio) para determinar el valor de la presión diastólica.
BALON DE CONTRAPULSACION AORTICO
El balón intraaórtico de contrapulsación (BIACP) es el dispositivo de asistencia de corta duración más utilizado en la actualidad debido a su fácil manejo y funcionamiento, así como a sus excelentes resultados. La asistencia mecánica circulatoria debe comenzar por los dispositivos más simples, progresando hacia los más complejos según la respuesta del paciente. El mecanismo básico por el cual ejerce su efecto consiste en un desplazamiento de volúmenes mediante el cual se ejerce un descenso de la poscarga del ventrículo izquierdo (VI), con la resultante disminución del trabajo cardíaco, del consumo de oxígeno del miocardio y, por lo tanto, en un aumento de la presión diastólica que va a mejorar la perfusión coronaria a nivel proximal y la perfusión periférica a nivel distal.
Colocación del dispositivoEl BIACP consiste en una membrana de poliuretano en el extremo distal de un catéter de doble luz cuyo grosor oscila entre 8–9,5 F y una consola con una bomba que se encarga de la inserción de gas en el balón. Antes de la inserción es importante asegurarse de elegir el tamaño adecuado para el paciente. Las distintas compañías que lo comercializan disponen de recomendaciones según la talla del paciente. Asimismo, una vez inflado, el tamaño del balón no debe exceder del 80–90% del diámetro de la aorta descendente. Actualmente, el catéter se inserta por vía percutánea en la arteria femoral, aunque también se ha descrito su inserción percutánea a través de la arteria braquial.
El punto de comienzo de inflado y de desinflado del balón se controla mediante la consola, que asimismo proporciona el gas necesario para que dicho balón funcione correctamente (helio o dióxido de carbono). La consola sincroniza los tiempos de inflado y desinflado con el ciclo cardíaco mediante el registro del electrocardiograma (ECG) o mediante la onda de presión arterial. El momento de hinchado debe coincidir con el final de la diástole (controlado mediante el ECG en el pico de la onda T), que es el momento en el que la válvula aórtica se cierra.
Utilización del balón intraaórtico de contrapulsación en cirugía cardíaca
Durante el periodo perioperatorio el BIACP se recomienda en pacientes con alto riesgo quirúrgico, ya que su utilización disminuye la mortalidad en estos pacientes, y diferentes estudios han mostrado que su uso profiláctico presenta tasas superiores de éxito frente a su utilización en el fracaso de salida de circulación extracorpórea (CEC)13.
Preoperatorio
El empleo preoperatorio preventivo o profiláctico del dispositivo se recomienda en las siguientes circunstancias:
Recomendaciones del empleo de balón intraaórtico de contrapulsación en angina e infartoAngina inestableLa utilización del BIACP en la angina inestable se basa en el incremento de la perfusión coronaria (mayor oferta de oxígeno), con reducción del trabajo cardíaco (menor demanda). El BIACP contribuye de forma muy eficaz a estabilizar a los pacientes, si bien la mayoría de los estudios son previos al empleo de heparinas e inhibidores IIb-IIIa.
Infarto de miocardioEl BIACP permite aumentar la perfusión coronaria y el volumen minuto sin aumentar el trabajo cardíaco. Sin embargo debe ir seguido de revascularización para mejorar la supervivencia.
Tratamiento trombolíticoEl uso asociado de balón y tratamiento fibrinolítico ha mostrado efectos beneficiosos (aumento de la permeabilidad) sin aumento de las complicaciones (hemorragia), basado en el aumento diastólico del flujo coronario, la reducción en la formación de trombos, efectos beneficiosos sobre el endotelio arterial, así como cierta mejoría en la circulación colateral.
Por lo tanto, las indicaciones de BIACP en angina e infarto vendrían recogidas de la siguiente manera:
- –
Indicación clase I:
- •
Shock cardiogénico durante el infarto agudo como medida de estabilización para posterior revascularización (A).
- •
Complicaciones mecánicas del infarto con descompensación hemodinámica; insuficiencia mitral y comunicación interventricular (A).
- •
Asociado a tratamiento fibrinolítico (A).
- •
Angina refractaria a tratamiento médico (B).
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