EMERGENCIAS GASTROINTESTINALES Y GENITOURINARIAS
El aparato digestivo está formado por el tracto gastrointestinal, también llamado tracto digestivo, y el hígado, el páncreas y la vesícula biliar. El tracto gastrointestinal es una serie de órganos huecos unidos en un tubo largo y retorcido que va desde la boca hasta el ano. Los órganos huecos que componen el tracto gastrointestinal son la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso y el ano. El hígado, el páncreas y la vesícula biliar son los órganos sólidos del aparato digestivo.
ULCERAS PEPTICAS
Ulcera péptica, es un término
utilizado para referirse al grupo
de lesiones ulcerativas del tracto
gastrointestinal superior, ya
sea en la porción superior del
duodeno o en estómago. Se define
úlcera péptica como: una lesión
que penetra la capa mucosa y en
ocasiones la capa muscular del
estómago o duodeno, formando
una cavidad con inflamación
aguda y crónica a su alrededor,
siendo esta la principal causa
de sangrado digestivo alto.
Actualmente se reconocen
como las principales causas de
la ulcera péptica: la infección
por Helicobacter pylori y el uso
desmedido de AINES.
FISIOPATOLOGIA
Diversos factores pueden
contribuir al desarrollo de una
úlcera péptica, siendo la vía final
común la lesión acido péptica da
la mucosa gástrica o duodenal.
Hoy en día se considera que
el desbalance entre factores
agresores y protectores es el
principal mecanismo por medio
del cual se producen ulceraciones
en la mucosa gástrica o duodenal.
Úlcera duodenal:
Estudios
han demostrado la presencia
de Helicobacter pylori hasta
en un 95% de los pacientes,
siendo este el principal
mecanismo de formación
de las úlceras duodenales.
La bacteria, se encuentra
adaptada para sobrevivir en
el ambiente estomacal; ya que
posee una enzima llamada
ureasa, que convierte la urea
en amoniaco y bicarbonato,
creando así un ambiente
alrededor de la bacteria que
amortigua el ácido secretado
por el estómago.
Úlcera Gástrica:
Actualmente se han
establecido pocas diferencias
fisiopatológicas entre
las úlceras gástricas y
duodenales, encontrándose
infección por Helicobacter
pylori en un 60 a 80% de los
pacientes con úlcera gástrica.
La secreción de ácido en estos
pacientes es variable, siendo
la disminución en factores
de defensa el principal
mecanismo de formación. El
reflujo gastroduodenal tiene
un importante papel en el
debilitamiento de las defensas
de la mucosa gástrica, ya que
el jugo duodenal contiene
bilis, lisolectina y jugo
pancreático, ocasionando
lesión en la mucosa gástrica.
Tipo 1 o de Johnson: Es
la más frecuente, se asocia
con baja producción de
ácido. Se localiza en la
incisura angular en la
curvatura menor, cercana
al borde entre antro y
cuerpo estomacal.
Tipo 2: Es la presencia
de una úlcera gástrica y
una duodenal. Se asocia a
hipersecreción ácida
Tipo 3: Es una Úlcera
prepilórica con
hipersecreción acida.
Tipo 4: Ocurre cerca de
la unión gastroesofágica.
Ulceras Asociadas a AINES:
McColl establece en su
estudio que la inhibición de
la síntesis de prostaglandinas
es el principal mecanismo
de lesión gástrica, ya que las
prostaglandinas son un factor
de protección de la mucosa en
dicha zona. Se demuestra que
el uso de inhibidores COX-1
se asocia con mayor riesgo
de presentar úlcera péptica en
comparación a los inhibidores
selectivos COX-2.
PRESENTACION CLINICA
Los pacientes de úlcera péptica
presentan usualmente dolor
epigástrico, que los despierta en
la madrugada y se atenúa con la
ingesta de comidas, sin embargo
no son los únicos síntomas a
considerar.
Más del 90% de
los pacientes con úlcera péptica
presentan dolor epigástrico
ardoroso asociando nauseas,
vómitos, tos, meteorismo y en
ocasiones pérdida de peso. Este
dolor es usualmente localizado,
no irradiado, dando inicio cuando
el estómago se encuentra vacío,
2 a 5 horas después de la ingesta
de comida.
El dolor se alivia
con la ingesta de comida o con
el uso de antiácidos. El 66% de
los pacientes con úlcera duodenal
y el 33% de aquellos con úlcera
gástrica suelen despertarse entre
12 y 3 AM refiriendo dolor
epigástrico.
Pacientes con edad avanzada
tienen menor probabilidad de
presentar síntomas, pero aumentan
el riesgo de complicaciones
como: perforación, hemorragia
y obstrucción. La sintomatología
más común en pacientes >80 años
es la siguiente: dolor epigástrico
(74%), nauseas (24%) y vómitos
(20%).
COMPLICACIONES
El examen físico es de suma
importancia para determinar
y descartar aparición de
complicaciones de la úlcera
péptica. Tres de las principales
complicaciones son las siguientes:
• Hemorragia: Estudios
establecen que se puede
presentar una hemorragia
hasta en un 15% de los
pacientes con úlcera péptica,
con una tasa de mortalidad
en ellos de un 10%.
Perforación: Tiene una
prevalencia de un 5%
en pacientes con úlcera
péptica. Los factores más
importantes como causa de
dicha complicación son: el
uso de AINES y la presencia
de infección por H. pylori.
Usualmente se presenta con
dolor abdominal generalizado
intenso, sangrado (sobre
todo en ulceras posteriores),
taquicardia, cianosis,
hipotensión, letargia y anuria.
Se determina un abdomen con
datos de irritación peritoneal,
con rigidez muscular
voluntaria e involuntaria.
Obstrucción (Estenosis
Pilórica): Se asocia más a
malignidad que a la presencia
de una úlcera péptica. Se
produce en 2 a 4% de los
pacientes con ulcera duodenal
y el 80% de los casos se debe a
enfermedad úlcerosa crónica.
Los pacientes presentan
pérdida de peso, con sensación
de plenitud precoz y vómitos.
Es importante realizar
endoscopía con biopsia para
descartar malignidad.
Hemorragia: Estudios
establecen que se puede
presentar una hemorragia
hasta en un 15% de los
pacientes con úlcera péptica,
con una tasa de mortalidad
en ellos de un 10%. La mayor
parte de los casos ocurre en
pacientes con edad >65 años.
Se estima que entre un 80 y
85% de los casos el sangrado se
detiene de forma espontánea,
siendo requerida únicamente
terapia de soporte. En aquellos
pacientes con sangrado
continuo y con inestabilidad
hemodiámica se requiere la
endoscopia, una vez alcanzada
la hemostasia se recomienda
el uso de inhibidores de
bomba de protonesa altas
dosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la úlcera péptica
consiste en sanar la lesión y
prevenir complicaciones. Se debe
promover el cese de consumo de
alcohol y tabaco, así como dar
uso adecuado a los AINES.
Triple terapia erradicadora
de H. pylori: Por medio de ésta
se consigue acelerar el proceso
de cicatrización evitando la
aparición de complicaciones.
Se recomienda y se ha
descrito el uso un inhibidor
de bomba de protones
(Omeprazol, 1 comprimido
cada 12 horas vía oral) en
conjunto con Amoxicilina
(1g cada 12 horas vía oral)
y Claritromicina (500mg
cada 12 horas vía oral) por
un periodo entre 7 y 14 días.
Inhibidores de bomba de
protones: Es el tratamiento
de elección ya que son los
antisecretores más potentes.
Disminuyen la secreción de
ácido al unirse de manera
irreversible con la bomba
de protones en las células
parietales del estómago.
Deben administrarse 30
minutos antes de cada comida.
Antihistamínicos H2:
Bloquean los receptores H2
en las células parietales del
estómago, disminuyendo
la secreción de ácido y
pepsinógeno y la actividad de
la pepsina.
LESION RENAL AGUDA
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) se define como la disminución en la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días. La eliminación de productos de desecho no es la única función de estos órganos, quienes además desempeñan un papel imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos.
Oliguria y anuriaEl volumen normal de diuresis se mueve en un amplio rango en función de las necesidades del organismo para regular primariamente volemia y osmolalidad plasmática. Cuando se orina menos de 400 mL/día hablamos de oliguria y una cantidad inferior a 100 mL/día se conoce como anuria.
RA prerrenal
En determinadas situaciones clínicas en las que la perfusión renal se encuentra comprometida, existe una respuesta fisiopatológica mediada por reacciones hormonales y estímulos nerviosos, que condiciona la disminución del flujo de orina y la eliminación de cloro y sodio por los riñones. Esta orina, sin embargo, se encuentra más concentrada en solutos de desecho (urea, creatinina, fosfatos, amonio) por lo que tiene una osmolalidad elevada. La necesidad diaria de desembarazarse de unos solutos, que representan aproximadamente 800 miliosmoles, se consigue eliminando una orina tan concentrada como 1.200 mOsm/kg o tan diluida como 100 mOsm/kg, según convenga ahorrar agua.
IRA posrrenal u obstructiva
Por último, aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus misiones de filtrar, reabsorber y secretar, una obstrucción al flujo urinario acaba repercutiendo en estas funciones y puede llegar, si es bilateral (o unilateral sobre un único riñón que funcione) a provocar anuria (definida como la emisión de orina menor de 100 mL/día). En este caso, se habla de fracaso renal agudo obstructivo o posrrenal. El grado de reversibilidad es alto y la función renal retorna con rapidez a sus valores iníciales al corregirse la causa o facilitar simplemente que la orina salga (mediante sondaje, cateterización o nefrostomía).
Biopsia Renal
La biopsia renal es una práctica poco cruenta en la actualidad, y no exenta de riesgos. La modalidad preferida es la biopsia percutánea. Actualmente se realiza con control ecográfico y dirigida a través de guía, efectuando el disparo de forma automática. Con todo ello se ha conseguido una importante reducción de las complicaciones con buena rentabilidad diagnóstica. En ocasiones especiales se puede optar por la biopsia quirúrgica ¿a cielo abierto- o incluso por la biopsia transyugular. Esta última se reserva para pacientes con alteraciones de la coagulación o cuando se quiera realizar concomitantemente una biopsia hepática.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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