Emergencias ambientales

 

 

Emergencias o condiciones medicas que son causadas o empeoradas por el clima, terreno o eventos atmosféricos extremos. 

Termogenesis: Produccion de calor 

Termolisis: Eliminacion de calor 

HIPOTERMIA 

Moderada: Temperatura central 32.2ºc y 35ºc 

- Temblores musculares 

- Elevacion frecuencia cardiaca, t/a elevada y gasto cardiaco. 

Profunda: Temperatura por debajo de los 32.2ºc 

- Fuga de liquidos del espacio intravascular al extravascular 

- Incremento de la viscosidad de la sangre 

- Se incrementan las secreciones traqueo-bronquiales con potencia a bronco espasmo. 

Los pacientes con esta condición se deben manipular con extremo cuidado, ya que se puede inducir a FV con movimientos bruscos. 

La asistencia a víctimas con hipotermia accidental severa no es exclusiva de la medicina de rescate o urgente prehospitalaria, también puede extenderse hasta la medicina crítica e incluso a la cirugía cardiaca y los programas de circulación extracorpórea. 

En presencia de una hipotermia accidental es fundamental seleccionar bien a las víctimas que potencialmente se puedan beneficiar del traslado hacia un hospital de nivel superior. Decisiones mal tomadas en la primera asistencia pueden someter a la víctima a un traslado largo e innecesario al ser transportada hacia un hospital que no disponga de la tecnología adecuada para manejar una hipotermia severa.

Alteraciones fisiopatológicas 

El frío es el agente etiológico indiscutible y fundamental de la hipotermia accidental, si bien su acción patógena depende de la intensidad, del tiempo de exposición y de las condiciones ambientales. Habitualmente está asociado a una lesión inmovilizadora en un entorno frío, a una exposición sin protección adecuada o a inmersión en agua fría. 

La termorregulación es el equilibrio entre la producción de calor (termogénesis) y la eliminación de calor (termólisis). Este equilibrio activo, que mantiene la temperatura corporal lo más próxima posible a los 37 ◦C, hace que funcionen con un estrecho margen de metabolismo óptimo los sistemas enzimáticos. 

1. Por debajo de los 28 ◦C de TCC se puede producir fibrilación ventricular (FV) y aistolia. Aunque hay autores que consideran que la asistolia no suele presentarse por encima de los 23 ◦C, a menos que exista otra causa, y si se presenta antes de los 23 ◦C el pronóstico es más funesto. 

2. Un manejo poco adecuado de la víctima, como son los cambios bruscos de posición, puede desencadenar la fibrilación ventricular. 

3. A los 18 ◦C el cerebro puede tolerar periodos de parada cardiaca un tiempo diez veces superior que a 37 ◦C 

4. El consumo de oxígeno disminuye un 6% por cada 1 ◦C de caída de la TCC y esta reducción también afecta al sistema nervioso central (SNC), cerebro y médula espinal. Esta disminución del consumo de oxígeno hace que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones neurológicas completas después de inmersiones prolongadas en aguas heladas, de traumatismos craneoencefálicos y medulares graves o paros cardiorrespiratorios. 

Clasificación etiológica de la hipotermia 

Hipotermia aguda 

La exposición al frío es tan grande y repentina que la resistencia del cuerpo al frío es sobrepasada a pesar de que la producción del calor sea o esté casi al máximo. Es característica en las víctimas sepultadas por una avalancha de nieve o por inmersión en agua fría. En víctimas que sobreviven inicialmente y con mecanismos termorreguladores eficaces, la hipotermia tarda en establecerse unos 30 minutos. El tiempo de supervivencia dependerá del balance entre la eficacia de la respuesta termorreguladora, las posibilidades de asilamiento, la ropa de abrigo y la temperatura ambiental o del agua. 

Hipotermia subaguda 

Aquí, el factor crítico es el agotamiento y la depleción de las reservas energéticas del organismo que llevan a un descenso de la TCC. Es la típica de los senderistas, montañeros y alpinistas. Al acompañarse habitualmente de hipovolemia, debida a los trasvases de líquidos entre los diferentes compartimentos corporales, durante el recalentamiento hay necesidad de reanimar con líquidos endovenosos. 

Hipotermia subcrónica 

Se produce cuando hay una exposición prolongada a un grado ligero de agresión por frío y una respuesta termorreguladora insuficiente para contrarrestar esta agresión. Tiene un inicio insidioso y lento. El ejemplo clásico es el anciano inmóvil en el suelo, tras sufrir una caída en su casa, con fractura del cuello del fémur. La reanimación es compleja y con una mortalidad elevada debido a la inestabilidad hemodinámica, las comorbilidades típicas de los ancianos y las frecuentes complicaciones que surgen, como las infecciones del tracto  respiratorio y la isquemia miocárdica o de las extremidades. El recalentamiento tiene que ser lento y cuidadoso en estas víctimas tan débiles. 

Clasificación de la hipotermia en la primera asistencia y según la situación clínica 

La ICAR MEDDCOM y la UIAA MEDDCOM propusieron un método práctico basado en los signos clínicos y su relación con la TCC. Esta clasificación, que podría también realizarla personal no médico mínimamente entrenado, divide a la hipotermia en cinco grados:

 

• Grado I. Víctima consciente y temblando (35-32 ◦C). 

• Grado II. Víctima somnolienta que no tiembla (32-28 ◦C). 

• Grado III. Víctima inconsciente pero con signos vitales presentes (28-24 ◦C). 

• Grado IV. Ausencia de signos vitales; muerte aparente (24-13,7 ◦C). 

• Grado V. Muerte por hipotermia irreversible (temperatura central inferior a 13 ◦C). 

Recalentamiento prehospitalario 

El recalentamiento activo no debería comenzarse hasta que la víctima ya está rescatada, aislada y protegida del frío y se encuentra en un lugar seguro y bajo control. En la asistencia prehospitalaria se puede realizar, disponiendo de los medios, el recalentamiento endógeno y el externo pasivo y/o activo, pero siempre vigilando la TCC. El recalentamiento interno prehospitalario con fluidoterapia caliente y gases humidificados también puede utilizarse pero no es muy eficiente. Para el recalentamiento prehospitalario hay dos métodos específicos que conviene conocer: 

1. Los «shunts arteriovenosos», técnica así denominada. Permite el recalentamiento externo activo y puede tener utilidad en un campamento base, refugio de montana o en un navío en alta mar. Consiste en sumergir los brazos y/o las piernas de la víctima en agua a 42-45 ◦C, consiguiendo recalentamientos entre 6,1 y 9,9 ◦C por hora respectivamente47,48. Este recalentamiento es posible porque las anastomosis arteriovenosas de las manos y de los pies actúan como intercambiadores de calor. 

2. Como alternativa a la administración de aire u oxígeno caliente y humidificado, muchos equipos de rescate alpino disponen de un sistema de recalentamiento interno activo denominado «pequeño dragón » o «paracaídas térmico». Se trata de un cilindro que pesa de 2,2 Kg con la capacidad de calentar el aire o el oxígeno que, tomado desde el exterior, circula por su interior y posteriormente se administra a la víctima por una salida conectada a una mascarilla facial. Este calentamiento se consigue gracias a una reacción química que tiene en su interior, entre dióxido de carbón y cal de soda médica. Está disponible también en una versión no cáustica. Es capaz de calentar durante 5 horas, a una temperatura entre 40 ◦C-50 ◦C el aire/oxígeno que atraviesa el cilindro y de humedecer el oxígeno hasta 10 lpm21. 

Cuidados posrresucitación 

- Evitar la hipertermia durante y después de recalentar. 

- Una vez recalentada la víctima se continuarán los cuidados posrresucitación, incluyendo mantener una hipotermia leve si fuera necesaria. 

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