Embarazo: Período que transcurre entre la concepción (fecundación de un óvulo por un espermatozoide) y el parto; durante este período el óvulo fecundado se desarrolla en el útero. En los seres humanos, el embarazo dura aproximadamente 288 días. También se llama gestación.
INTRODUCCIÓN
El embarazo normal representa una gran cantidad de cambios físicos y psicológicos para la mujer, todos estos cambios están enfocados en ajustarse y adaptarse a las exigencias que el desarrollo de un nuevo ser humano en el interior del cuerpo de la madre representa, dichos cambios ocurren de manera gradual, pero continua, a lo largo de todo el embarazo y desde luego están influenciados por múltiples factores como la edad de la mujer, los embarazos previos, su estado físico, nutricional, etc. Los cambios que se experimentan van desde cambios metabólicos y bioquímicos que pueden no ser evidentes, hasta cambios anatómicos macroscópicos evidentes, e incluso cambios conductuales y emocionales.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
Uno de los cambios mas significativos del embarazo ocurre a nivel cardiovascular, en particular el volumen sanguíneo se incrementa significativamente. Este aumento inicia alrededor de la semana 6 de gestación y alcanza un volumen que va desde aproximadamente 4,700 ml a 5,200 ml para la semana 32 de gestación.
A nivel cardiaco existe un aumento del gasto cardiaco (el volumen de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo en cada minuto), este incremento llega a ser de hasta 50% entre la semana 16 y 20 de embarazo (de 4.6 L/min hasta 8.7 L/min) y se debe a varios factores: el aumento del volumen plasmático que aumenta la precarga (retorno venoso), y por lo tanto el volumen de eyección del ventrículo izquierdo, esto aunado al incremento en la frecuencia cardiaca y a la reducción de las resistencias vasculares periféricas (poscarga), contribuyen al aumento del gasto cardiaco, lo cual será de vital importancia para mantener en niveles adecuados la circulación materna y la perfusión placentaria.
CAMBIOS PULMONARES Y RESPIRATORIOS
Los cambios respiratorios durante el embarazo pueden comenzar muy temprano, desde la 4ta semana de gestación se observa una dilatación de los capilares de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea, esta condición puede predisponer al desarrollo de epistaxis durante el embarazo que, en general es autolimitada.
Al inicio del embarazo, el volumen de reserva inspiratoria (volumen adicional que se puede inspirar por encima del volumen corriente = 3000 mL) se reduce, ya que el volumen corriente (volumen que se inspira y se espira en una ventilación tranquila y normal = 500 mL) aumenta; pero en el tercer trimestre este volumen de reserva aumenta, como resultado de la disminución de la capacidad residual funcional (volumen de reserva espiratorio + volumen residual = 2400 mL).
- Aumento de consumo de oxigeno
- 20% durante el embarazo
- 30% mayor en el embarazos múltiples
- 40 - 60% en el TDP.
SISTEMA GASTROINTESTINAL
El vaciado gástrico se retrasa y el tono del esfínter gastroesofágico se reduce, lo que hace que el reflujo gastroesofágico sea común.
HEMORRGAGIAS:
- 1er Trimestre: Aborto, embarazo ectópico
- 2do Trimestre: DPPNI, placenta previa
- 3er Trimestre: Ruptura uterina, vasa previa.
EMBARAZO ECTOPICO
El embarazo ectópico representa un embarazo
que se desarrolla fuera de la cavidad uterina. Es
un diagnóstico diferencial que debe considerarse
siempre en toda mujer en edad fértil que se presenta
con dolor abdominal. El cuadro clínico típico de
sangrado transvaginal, amenorrea y dolor abdominal
no siempre está presente por lo que el diagnóstico
requiere de técnicas de imagen precisas que logren
identificar la masa anexial.
Tipos de embarazo ectópico:
La trompa de Falopio
es el sitio dominante en la mayoría de los casos de
embarazo ectópico. 75-80% ocurren en la porción del
ámpula, 10-15% ocurren en el istmo y cerca del 5%
en la fimbria.
- El embarazo ectópico cervical es raro y representa solo 0.15% de todos los EP.
- El embarazo ectópico ovárico es una de las variantes más raras. La incidencia se estima en 0.15%-3%.
- El embarazo ectópico en una cicatriz de cesárea es otra forma rara de EP con una incidencia de 1:1800 embarazos.
- Un embarazo ectópico cornual se desarrolla en el cuerno rudimentario de un útero unicornado. Es una de las formas insólitas de EP. Este término es frecuentemente utilizado en la literatura médica como EP intersticial. El embarazo ectópico abdominal con 1.3% de los casos, se diagnostica con un rango de 1:10.000 nacimientos y es una forma seria y extremadamente rara de gestación extrauterina.
Factores de riesgo
Aunque la etiología del EP es multifactorial, hasta
el 50% de las mujeres con EP no tienen riesgos
identificables. Los mecanismos que subyacen al
riesgo de implantación extrauterina siguen sin
estar claros. Los mecanismos postulados incluyen:
a) obstrucción anatómica, b) anormalidades en la
motilidad tubaria o función ciliar. c) producto de la
concepción anormal, y d) factores quimiotácticos
que estimulan implantación tubaria.
Factores de alto riesgo:
La patología tubárica
subyacente es probablemente la vía común para
el embarazo ectópico inicial y subsecuente. Tener
un EP se asocia con infertilidad futura. Para las
mujeres que se embarazan, más del 25% tienen
otro EP. Afortunadamente, aproximadamente 80%
de los embarazos subsecuentes son intrauterinos.
Factores de riesgo moderado:
La infección por
Chlamydia trachomatis o por Neisseria gonorrhoeae
aumenta el riesgo de embarazo extrauterino 4
veces comparado con mujeres sin salpingitis. Cada
episodio sucesivo aumenta el riesgo sustancialmente
por el daño tubárico de la acción ciliar, obstrucción
tubaria, y adherencias pélvicas.
Factores de bajo riesgo:
Los datos sobre factores de
riesgo asociados con embarazo ectópico en mujeres
sometidas a terapias de reproducción asistida (ART)
son inconsistentes. Perkins et al identificaron 553.557
embarazos reportados entre el 2001 y 2011 al Sistema
Nacional de Vigilancia de Técnicas de Reproducción
Artificial (ART) de Estados Unidos, para evaluar las
tendencias nacionales de la incidencia de embarazo
ectópico entre los usuarios de tecnología de reproducción
asistida e identificar los factores de riesgo asociados con
el embarazo ectópico.
PLACENTA PREVIA
La placenta previa es una condición en la cual la
placenta se encuentra implantada en el segmento
uterino bajo, muy cerca del orificio cervical
interno (OCI) o cubriendo el mismo ya sea de
manera total o parcial, presentándose así por
delante del polo líder fetal.
Clasificación
Tradicionalmente se ha categorizado en 4 tipos:
- completa (la placenta cubre enteramente el OCI),
- parcial (la placenta cubre una parte del OCI),
- marginal (borde placentario llega al OCI pero no lo cubre)
- implantación baja (borde placentario a menos de 2cm del OCI). Esto se mantuvo sin cambios hasta que la aplicación del ultrasonido en el diagnóstico de placenta previa fue ampliamente utilizado.
Es una condición relativamente poco frecuente
con una incidencia de 0,28 a 2% de todos los
nacimientos, sin embargo cuyas cifras van en
aumento.
La incidencia anual de placenta
previa en los Estados Unidos es de 2.8 a 4.8 por
cada 1000 partos en embarazos únicos y de 3.9
por cada 1000 en embarazos múltiples,2,4,9 comparado con una prevalencia global de 5.2 por
cada 1000 nacimientos. La mayor prevalencia se
da en mujeres asiáticas en las cuales la prevalencia es de hasta 12.2 por cada 1000 nacimientos.
Factores de Riesgo
Los factores de riesgo asociados con placenta
previa son edad materna avanzada, multiparidad,
cesárea previa o cicatrices uterinas previas, aborto previo, tabaquismo materno, tratamientos de
infertilidad y placenta previa anterior. La multiparidad y el número de cesáreas previas
crean un efecto sinergista que incrementa el
riesgo de presentar placenta previa.
Manifestaciones Clínicas
La placenta previa se presenta tradicionalmente
como sangrado activo indoloro habitualmente sin
actividad uterina cerca del final del 2do trimestre
o durante el 3er trimestre.Debe ser sospechada en cualquier mujer que se presente con sangrado transvaginal después de las 20 semanas,
particularmente sangrado indoloro o sangrado
postcoital y una situación fetal anormal (transversa u oblicua). Clásicamente la ausencia de
dolor y de contracciones uterinas eran considerados los hallazgos típicos que podían diferenciar
esta condición de un desprendimiento de placenta normoinserta.
Diagnóstico
El screening para descartar placenta previa por
medio de ultrasonido de rutina para definir la
localización placentaria debe ser parte del examen del 2do trimestre. Dicho examen suele ser
realizado entre las semanas 18 y 23, sin embargo
algunos estudios proponen que la realización de
dicho estudio al menos en la semana 20 reduce el
número de falsos positivos y mejora la precisión
del diagnóstico.
Inicialmente el abordaje transabdominal fue
usado con este propósito, sin embargo mostraba
tasas de falsos positivos y falsos negativos de
hasta un 10-25%. El advenimiento del US
transvaginal llevó a una mejora diagnóstica significativa permitiendo la medición exacta del
borde placentario al OCI. Hasta un 26-60% de
las mujeres que se sometieron a un US transabdominal se vieron reclasificadas por su posición
placentaria al realizarse un US transvaginal.
Manejo
Históricamente se ha elegido el parto por cesárea
para la placenta previa y podría incluso ser necesario para las placentas previas marginales pues
el borde inferior de la placenta puede quedar
descubierto conforme el cérvix dilata llevando a
un sangrado vaginal profuso. Tradicionalmente,
una distancia de 2cm o menos del OCI ha sido
aceptada como el umbral para realizar una cesárea para prevenir la hemorragia obstétrica resultante de la proximidad de la placenta al cérvix.
Si el borde placentario se encuentra a 1cm o
menos del OCI la cesárea electiva se encuentra
indicada pues el riesgo de hemorragia es alto.6
Así mismo, una cobertura del OCI de 2cm o más
en cualquier momento del 3er trimestre es altamente predictivo de la necesidad de cesárea y en
general, cualquier grado de cobertura del OCI después de las 35 semanas es indicación de cesárea.
Pronóstico
La placenta previa es una de las causas principales de sangrado periparto. Puede causar morbilidad materna seria incluyendo hemorragia, adherencia placentaria anormal, septicemia, tromboflebitis, transfusión sanguínea masiva, histerectomía periparto de emergencia debido a sangrado
incontrolado cuyo resultado obvio es la pérdida
de fertilidad e incluso se asocia con mortalidad
materna. Además, los embarazos complicados con placenta previa han mostrado ser más
propensos a resultados adversos como mortalidad neonatal. Las tasas de mortalidad perinatal
son 3 a 4 veces mayores que en embarazos normales.
PREECLAMPSIA
La preeclampsia se define como cifras tensionales sostenidas por arriba de 140/90 asociado a proteinuria en embarazadas con edad gestacional mayor a 20 semanas.
Siendo esta una de las patologías con mayor morbi mortalidad materna y perinatal es de gran importancia mantener dentro de los controles prenatales un adecuado seguimiento para documentar la presencia de factores de riesgo, signos y síntomas que nos conlleven a un posible diagnostico además criterios de severidad para evitar llegar a fases tan criticas como lo son el síndrome de HELLP o la Eclampsia entre otros.
INTRODUCCION
Las principales causas de defunciones
maternas son las hemorragias postparto,
las infecciones y los trastornos
hipertensivos, ocupando estos últimos el
12 al 25% del total de las defunciones.
Los trastornos hipertensivos del
embarazo y en particular la preeclampsia
son las principales causas de
morbimortalidad materna y perinatal.
Clasificación
- Hipertensión pregestacional: Aquella que está presente antes del embarazo o que aparece antes de la semana 20.
- Preeclampsia: Presión arterial por encima de 140/90mmHg asociado a proteinuria (más de 30 mg en muestra única o más de 300mg en muestra de 24 horas el cual es diagnóstico de elección) por encima de la semana 20 de gestación.
- Hipertensión crónica con preeclampsia sobreañadida: paciente hipertensa crónica que en algún momento del embarazo desarrolla preeclampsia y se define como:
- Hipertensa crónica con
proteinuria crónica que
durante el embarazo aumenta
más de 30mmHg la presión
sistólica y más de 15mmHg la
diastólica o aumenta por
encima de 300mg de
proteinuria.
- Eclampsia: situación potencialmente grave poco frecuente que incluye hipertensión o preeclampsia con convulsiones durante el embarazo.
La preeclampsia es un síndrome
multisistémico de severidad variable,
específico del embarazo caracterizado
por una reducción en la
perfusión sistémica generada por
vasoespasmo y activación de los
sistemas de coagulación. Se presenta
después de la semana 20 de gestación,
durante el parto o en las dos semanas
posteriores a este.
La preeclampsia es una patología con
una prevalencia a nivel mundial de 10%
de los embarazos. Presenta una mayor
incidencia en mujeres menores de 20
años y mayores de 35 años al momento
del embarazo y de estas el 75% de los
casos corresponden a pacientes
primigestas.
Anteriormente se clasificaba
como preeclamsia leve, moderada y
severa pero dentro de la nueva
clasificación solamente se habla de
preeclampsia con criterios de severidad o
sin criterios de severidad. Es una
patología que en la mayoría de los casos
es asintomática y ya cuando presenta
síntomas presenta por lo general criterios
de severidad por lo que es importante el
control de la presión arterial dentro de los
controles prenatales.
Etiología
Se han descrito muchos mecanismos
patológicos para la aparición de la
preeclampsia pero aun la etiología no
está totalmente clara.
El principal mecanismo descrito que la
explica es la invasión trofoblástica
anormal de los vasos uterinos. También
se ha descrito la intolerancia inmunitaria
entre tejidos maternos y fetoplacentarios,
mala adaptación de la madre a cambios
inflamatorios y cardiovasculares del
embarazo normal e influencias genéticas.
Fisiopatología
Existe un defecto en la placentación y un fallo en la reorganización de las arterias espirales lo que conlleva a liberación de factores tóxicos circulantes con disfunción endotelial, vasoconstricción y estado de hipercoagulabilidad. Como resultado de este procedimiento se produce hipertensión arterial, lesión glomerular con proteinuria, trombocitopenia, hemolisis, isquemia hepática, isquemia de sistema nervioso central y por último eclampsia con convulsiones.
Diagnóstico
Dentro de los criterios para dar el
diagnóstico de preeclampsia de
encuentran:
- Embarazo mayor a las 20 semanas de gestación excepto en los casos de embarazo molar.
- Presión arterial mayor a 140/90mmHg en al menos dos tomas distintas con 6 horas de diferencia
- Proteinuria mayor o igual a 300mg/dl en 24 horas.
Presión arterial mayor a
160/110mmHg en al menos 2 tomas
con al menos 4 horas diferencia más
dos de los siguientes:
- Proteinuria mayor a 5g en orina de 24 horas.
- Creatinina sérica mayor a 1.2mg/dl.
- Dolor epigástrico o de hipocondrio derecho intenso y persistente.
- Trastornos visuales. Caracterizados principalmente por fosfenos o la presencia de tinnitus o acufenos.
- Cefalea.
- Edema pulmonar
- Oliguria menor a 500ml en 24 horas
SÍNDROME DE HELLP
Es una forma de preeclampsia severa
con mayor gravedad la cual se describe
por los siguientes signos clínicos:
- Plaquetas por debajo de 100 000.
- Transaminasas elevadas.
- Aumento de la LDH.
- Hiperbilirrubinemia (hemolisis).
- Hiperuricemia por fallo renal agudo
Tratamiento
Preeclampsia sin datos de
severidad
El objetivo ante una preeclampsia sin
datos de severidad es mantener
cifras tensionales en niveles
cercanos a los normales con una
presión sistólica entre 135 y 155
mmHg y una presión diastólica entre
80 y 105mmHg.
Dentro de los tratamientos utilizados para
este fin se encuentran:
- Metildopa en dosis de 250 a 500mg por día aunque se pueden utilizar inclusive dosis de hasta 2g cada día. Tratamiento de primera línea.
- Hidralazina en dosis de 60 a 200mg por día. Se usa principalmente en emergencias ya que el riesgo de hipotensión es muy elevado.
- Labetalol en dosis de 100 a 400mg pero con dosis inclusive de hasta 1200mg al día. Debe evitarse en pacientes aasmáticas o insuficiencia cardiaca y en mujeres en labor de parto ya que puede generar bradicardia fetal.
- Nifedipina dosis de 10 a 20mg hasta 180mg al día.
Preeclampsia con datos de
severidad
Se debe hospitalizar a la paciente
con monitoreo cardiaco no invasivo
en posición de decúbito lateral
izquierdo.
Canalizar vías periféricas de grueso
calibre. Colocar sonda Foley para
cuantificar diuresis.
Dentro del tratamiento farmacológico
se utiliza:
- Hidralazina con bolo inicial de 5mg IV con bolos de 5 a 10mg IV cada 20 minutos con una dosis máxima de 30mg.
- Labetalol; 20mg IV seguido de 40 a 80mg cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 220mg.
- Nifedipina: 10mg cada 30 minutos hasta una dosis máxima de 50mg.
Control de crisis convulsivas
- Se utiliza como neuroprotección el sulfato de magnesio en dosis de 4g diluidos en 250cc de solución glucosada a pasar en 20 minutos y luego dosis de mantenimiento a 1g IV por hora en infusión con solución glucosada al 5%.
- En caso de determinarse intoxicación por magnesio, determinada por hiperreflexia, se administra 1g de gluconato de calcio en 100cc de solución fisiológica a pasar en 15 minutos.
Terminación del embarazo
- La terminación del embarazo es la única cura para la preeclampsia. Los demás tratamientos son solamente de sostén para lograr llevar el embarazo a una edad gestacional con feto viable.
- Debe terminarse el embarazo con preeclampsia que presente criterios de severidad o en embarazos que presenten restricción de crecimiento intrauterino, oligohidramnios, flujo diastólico umbilical invertido con madurez pulmonar.
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