QUEMADURAS

 EMERGENCIAS POR QUEMADURAS 

 

INTRODUCCION: 

Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por acción del calor en sus diferentes formas, energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico. Los mecanismos de producción mas frecuentes en nuestro medio son : las llamas y los líquidos calientes, principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a órganos profundos (pulmones, corazones, riñones, etc.) 

La severidad de las quemaduras está determinada por cinco factores : 

• Profundidad de la misma, 1º, 2º y 3º grado

• Extensión de la quemadura, porcentaje del área del cuerpo quemado

• Afectación de regiones críticas

• Edad del paciente, peor en edades extremas de la vida

• Estado general de salud de la persona (enfermedades concomitantes). 

FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS 

Tras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos fisiológicos, condicionado por su gasto metabólico elevado, proporcional a la magnitud de la lesión que conducirán a un daño patológico. 

ALTERACIÓN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR: 

La quemadura aumenta la permeabilidad. capilar de la zona quemada y de las áreas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculación con paso de líquidos, iones y proteínas del espacio intravascular al intersticial formándose un edema, que se ve favorecido por liberación de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes. 

EVAPORIZACIÓN: 

En condiciones normales evaporamos el 2´8 % agua. Se multiplica por 10 en las quemaduras debido a la pérdida del estrato dermoepìdérmico.  

ALTERACIONES SISTÉMICAS: 

Hematológicas: 

1/ Se produce una gran hemólisis: Un 20 % SCQ destruye 15 % GR. 

2/ Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ). 

3/ Aumento de Bilirrubina a 5-10 Mg./dl. 

4/ Anemia resistente a tratamiento, no hemoterápico. 

Alteraciones cardiovasculares:

1/ Hipovolemia con disminución del Gasto cardiaco, además se ve

favorecido por:

 

a)Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial).

 

 b)Aumento de la evaporación.

2/ Factor depresor de la contractilidad: favoreciendo la disminución del

gasto cardiaco(GC).

3/ Liberación de catecolaminas: ↑ RVP y Postcarga.

4/ Alteración de la perfusión tisular: Hipoxia tisular.  

Infección: 

1/ Contaminación endógena de la quemadura: Aproximadamente el 70- 80 %.de la infección procede del mismo quemado : Flora: rectal, nasal, fondos de saco folículos polisebáceos. Contaminación cruzada: 20-30 %. 

2/ Herida por quemadura: la escara. es en sí el sustrato idóneo para la proliferación bacteriana 

3/ Otros: venotomías, punciones, cateterismo, escarotomías, apertura de síndromes. compartimentales. Todas ellas favorecen la infección. 

ANATOMIA DE LA QUEMADURA

Para comprender la forma en que se pueden controlar los daños local y sistémico de los pacientes quemados con una adecuada reanimación, es necesario recordar algunos aspectos básicos de los cambios fisiopatológicos generados por las quemaduras: localmente se encuentran tres zonas que fueron descritas desde 1947 por Jackson, como lo cita Hettiaratchy. 

Zona de coagulación: 

Es el lugar donde se ha producido el daño directo, con una lesión de carácter irreversible, que no se modifica con la reanimación, debido a la coagulación de las proteínas constitutivas del tejido.

Zona de estasis, isquémica o de congestión venosa: 

Tiene la mayor importancia debido a que es en ella donde una reanimación adecuada puede tener mayor impacto. El tejido de esta zona es potencialmente recuperable porque en ella está disminuida la perfusión tisular, y el objetivo de la reanimación es incrementarla para evitar la progresión a un daño irreversible. 

Zona de hiperemia: 

Es la parte más externa de la lesión; en ella hay aumento de la perfusión tisular, y puede permanecer inalterada hasta finalizar el proceso de cicatrización. 

CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS 

Las quemaduras se clasifican como de primero, segundo y tercer grado, según qué tan profundo y con qué gravedad penetran la superficie de la piel.

• Quemaduras de primer grado (superficiales). Las quemaduras de primer grado afectan únicamente la epidermis, o capa externa de la piel. El sitio de la quemadura es rojo, doloroso, seco y sin ampollas. Las quemaduras leves del sol son un ejemplo. Es raro el daño de largo plazo al tejido y generalmente consiste de un aumento o disminución del color de la piel.

• Quemaduras de segundo grado (espesor parcial). Las quemaduras de segundo grado involucran la epidermis y parte de la capa de la dermis de la piel. El sitio de la quemadura se ve rojo, con ampollas y puede estar inflamado y ser doloroso.

• Quemaduras de tercer grado (espesor total). Las quemaduras de tercer grado destruyen la epidermis y dermis y pueden dañar el tejido subcutáneo. La quemadura puede verse blanca o carbonizada. La zona afectada pierde sensibilidad.

• Quemaduras de cuarto grado. Las quemaduras de cuarto grado también dañan los huesos, los músculos y los tendones subyacentes. No hay sensación en la zona, ya que las terminales nerviosas han sido destruidas.  

SEVERIDAD DE LAS QUEMADURAS 

Grave: 

- Quemaduras que involucran al 25% SCQ en adultos o mas de 20% (en niños menores a 10 años). 

- Quemaduras que involucren, cara, ojos, manos, pies, perineo, lesion electrica, quemadura por inhalacion. 

Moderada: 

- 15-25% de SCQ (adultos) con menor de 10% de espesor total. 

- 10-15% de SCQ (niños y adultos de 440) con menos de 10% SCQ de lesion espesor total. 

Menor: 

- Menor 15% SCQ (adultos) o menor de 10% (niños menores de 20 y adultos mayores a 50 años. 

MANEJO: 

VIA AEREA: 

- Indicaciones para intubar: 

• Quemaduras faciales, cambios significativos en el tono de voz, dificultad para tragar, fatiga respiratoria, estado mental alterado.       

VENTILACION: 

- Comience a usar oxigeno de alto flujo de inmediato. 

- Edema pulmonar no cardiogenico puede ser resultado de lesiones por inhalacion o sobrecarga de liquidos. 

CIRCULACION: 

- Puede existir gasto cardiaco alterado. 

- Identificar problemas circulatorios es importante para prevenir la necrosis y amputacion de tejidos.  

- Recomendación de ABA nivel prehospitalario se administre una carga de 500ml, la regla de Parkland inicia hasta que el paciente ingrese a el area hospitalaria. 

- Parkland es la mas ampliamente utilizada, cuando el tiempo de llegada al departamento de urgencias excede los 60 minutos, administrar solucion Ringer Lactato. 

DESCOMPRESION GASTRICA 

- Pacientes con mas del 20% de SCQ son propensos a íleo. 

- Usar tubos nasogástricos. 

- La descompresión del estomago reducirá la incomodidad, la hinchazón, y los vómitos. 

CONSIDERACIONES PARA EL TRANSPORTE 

- Evalué A,B, C, D, E. 

- Considere antecedentes del paciente. 

- Valore extensión de la quemadura.

- Inicie reanimación con líquidos "Carga de 500ml" 

- Proteja la piel, prevenga hipotermia. 

- Maneje el dolor: Fentanilo 

EDEMA INTERSTICIAL "SINDROME DE FUGA CAPILAR" 

- La sobre carga de liquidos se acumulara en el espacio intersticial. 

GLUCACOLIX: Pared de proteinas que evitan que los nutrientes escapen del espacio vascular hacia el intersticio. 

Una vez lesionada la capa de glucocálix el paciente se encuentra en riesgo de fuga capilar y edema intersticial 

 

  

 EMERGENCIAS NEUROLOGICAS 

INTRODUCCION 

El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como  misión  controlar  y  regular  el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo. El sistema nervioso está organizado para detectar cambios en el medio interno y externo, evaluar esta información y responder a ella. 

El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas desde el punto de vista anatómico:  

ANATOMIA 

El sistema nervioso es una red compleja de estructuras especializadas (encéfalo, médula espinal y nervios) que tienen como misión controlar y regular el funcionamiento de los diversos órganos y sistemas, coordinando su interrelación y la relación del organismo con el medio externo. 

El sistema nervioso se divide en dos grandes subsistemas: 1) sistema nervioso central (SNC) compuesto por el encéfalo y la médula espinal; y 2) sistema nervioso periférico (SNP), dentro del cual se incluyen todos los tejidos nerviosos situados fuera del sistema nervioso central El SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal. 

El encéfalo es la parte del sistema nervioso central contenida en el cráneo y el cuál comprende el cerebro, el cerebelo y el tronco del encéfalo o encefálico. La médula espinal es la parte del sistema nervioso central situado en el interior del canal vertebral y se conecta con el encéfalo a través del agujero occipital del cráneo. 

El sistema nervioso periférico está formado por nervios que conectan el encéfalo y la médula espinal con otras partes del cuerpo. Los nervios que se originan en el encéfalo se denominan nervios craneales, y los que se originan en la médula espinal, nervios raquídeos o espinales. 

MENINGES 

Duramadre: 

- Es la meninge más externa. Es una membrana fuerte, densa y fibrosa que envuelve la médula espinal y la cauda equina. Tiene un color blanco nacarado. 

- Se continúa a través del foramen magnum con la duramadre que recubre el encéfalo. 

- En la parte inferior de la M.E., forma el fondo de saco dural que se extiende hasta S2. Bajo esta vértebra sacra la duramadre se continúa rodeando al filum terminal y su unión forma el ligamento coccígeo que se inserta en el cóccix. 

- Se continúa en los forámenes intervertebrales rodeando a los nervios espinales, con el nombre de epineuro. 

- Está separada de las paredes del canal vertebral por el espacio epidural, que ocupa 2/5 del canal vertebral. 

Aracnoides : 

- Se ubica entre la piamadre, más profunda, y la duramadre, más superficial. 

- Es una membrana delgada e impermeable que recubre totalmente la médula espinal.

- Tiene una cantidad menor de fibras colágenas que la duramadre, pero una cantidad importante de fibras elásticas. 

- Envía prolongaciones en forma de patas de araña hacia la siguiente capa (Piamadre), constituyendo el espacio subaracnoideo, por el cual circula el líquido cerebro espinal que rodea a la médula en toda su extensión y tiene comunicación con el encéfalo. 

- Se encuentra separada de la duramadre sólo por un líquido que permite su desplazamiento. El espacio entre ellas es llamado subdural.  

Piamadre 

- Es una capa única y delgada de carácter vascular que se adosa íntimamente a la médula espinal (Se introduce en todas las fisuras y surcos) 

- Se puede dividir en dos capas: La más externa o Epipia, que esta en contacto con el líquido cerebroespinal, siendo la más importante, por circular en ella los vasos sobre la M.E.; y La más interna que está adosada a la médula 

 - La piamadre va adherida directamente a la médula , por lo tanto llega sólo hasta L2, y de allí hacia abajo, ella se proyecta en una estructura muy alargada y fina llamada Filum Terminale, que no es otra cosa que piamadre que envuelve algunas células neuróglicas y que se proyecta hacia abajo hasta el extremo del cono de la duramadre. 

PARES (NERVIOS) CRANEALES 

Son un grupo de nervios del SNP que deben su nombre ya que se derivan de la cavidad craneal del cerebro, y no de la médula espinal como los nervios espinales. Estos nervios tienen la particularidad de que no todos tienen el mismo tipo de función, siendo algunos solo motores, otros solo sensitivos y algunos si tienen las dos funciones, llamados nervios mixtos.

 

EVALUACION DEL SN 

Escala de COMA DE GLASGOW. 

La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala. 

EVEVENTO VASCULAR CEREBRAL 

La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular^1–2. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias (ataque isquémico transitorio) o permanentes, lo que implica un daño neuronal irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colección hemática en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo. 

Fisiopatología del infarto cerebral. Una vez que existe oclusión de un vaso cerebral con la consecuente obstrucción del flujo sanguíneo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de eventos bioquímicos que inicia con la pérdida de energía y que termina en muerte neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares, formación de radicales libres, inflamación y entrada de calcio a la neurona. 

Manifestaciones clínicas. La principal característica clínica de un IC es la aparición súbita del déficit neurológico focal, aunque ocasionalmente puede presentarse con progresión escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen del sitio de afección cerebral, frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje, del campo visual, debilidad hemicorporal y pérdida de la sensibilidad

EVALUACION:

A continuación los tres aspectos de la evaluación de la escala:

• Imitador facial: hacer sonreír al paciente o pedirle que muestre los dientes; Si ambos lados de la cara se mueven de la misma manera, la situación está bien. De lo contrario, si un lado de la cara se mueve de manera diferente al otro, la situación es anormal.
• Movimiento de armas: invitar al paciente a cerrar los ojos y levantar los brazos); la situación es normal si ambas extremidades se mueven de la misma manera, es anormal cuando una extremidad se cae o se mueve de manera diferente a la otra
• Idioma: permitir al paciente pronunciar una oración. Si el paciente pronuncia la oración correctamente, la situación es normal. Si el paciente pierde las palabras, no las pronuncia bien o simplemente no puede hablar, es anormal.  

 

MANEJO PREHOSPITALARIO

En este ámbito el objetivo prioritario consiste en educar y cambiar la actitud nihilista ante el ictus y concienciar a la población general y a los sistemas sanitarios que han de considerarla como una emergencia médica con un enfoque similar al infarto de miocardio desde el inicio de los síntomas.
El primer eslabón tiene por objetivo un rápido y eficaz reconocimiento de los síntomas por los equipos prehospitalarios, utilizando herramientas validadas para este medio, como la escala de Cincinatti que valora la fuerza/simetría facial y de extremidades, así como el lenguaje, o cuestionarios telefónicos como los diseñados en Andalucía en el Plan PLACA (Plan de atención al ataque cerebral en Andalucía). 

Estas herramientas deben activar una estructura organizativa, el Código Ictus, cuyo objetivo es facilitar el acceso en el menor tiempo posible al centro hospitalario más adecuado, movilizando los recursos de traslado disponibles más adecuados, en función de las necesidades de cuidados, y aplicar las pautas de tratamiento y monitorización avaladas por las recientes guía. En este entorno la telemedicina aporta una inestimable ayuda y la colaboración entre expertos y medio comarcal.

 

 

TRAUMA

 

INTRODUCCION: 

TRAUMA:

1. 1.

   Lesión o daño de los tejidos orgánicos o de los huesos producido por algún tipo de violencia externa, como un golpe, una torcedura u otra circunstancia.

   "traumatismo craneal"
2. 2.

   Estado físico o psíquico en que se encuentra un organismo que ha sido afectado por una lesión traumática.

INERCIA:

En física, la inercia (del latín inertĭa) es la propiedad que tienen los cuerpos de permanecer en su estado de reposo relativo o movimiento relativo. Dicho de forma general, es la resistencia que opone la materia al modificar su estado de movimiento, incluyendo cambios en la velocidad o en la dirección del movimiento. 

LEYES DE NEWTON 

Las leyes de Newton son tres principios que sirven para describir el movimiento de los cuerpos, basados en un sistema de referencias inerciales (fuerzas reales con velocidad constante). 

Estas leyes que relacionan la fuerza, la velocidad y el movimiento de los cuerpos son la base de la mecánica clásica y la física. Fueron postuladas por el físico y matemático inglés Isaac Newton, en 1687. 

Primera ley de Newton: ley de la inercia

La ley de la inercia o primera ley postula que un cuerpo permanecerá en reposo o en movimiento recto con una velocidad constante, a menos que se aplique una fuerza externa.

Dicho de otro modo, no es posible que un cuerpo cambie su estado inicial (sea de reposo o movimiento) a menos que intervengan una o varias fuerzas. 

Segunda ley de Newton: ley fundamental de la dinámica

La ley fundamental de la dinámica, segunda ley de Newton o ley fundamental postula que la fuerza neta que es aplicada sobre un cuerpo es proporcional a la aceleración que adquiere en su trayectoria. 

Tercera ley de Newton: principio de acción y reacción

El postulado de la tercera ley de Newton dice que toda acción genera una reacción igual, pero en sentido opuesto. 

TRIAGE (S.T.A.R.T) 

Siglas de Simple Triage And Rapid Treatment, o lo que es lo mismo, triage simple y tratamiento rápido, es uno de los métodos de clasificación de heridos más habituales en los servicios de emergencias españoles y también internacionales. Fue desarrollado en 1983, gracias a la colaboración entre el Hospital Hoag y el departamento de Bomberos de Newport Beach.

Se trata de una clasificación tetrapolar, que agrupa a los pacientes por criterio de gravedad de forma cromática.

• ROJO: Gravedad extrema. Urgencias absolutas, no se puede demorar su asistencia.
• AMARILLO: Graves. Urgencia relativa. se puede demorar hasta 3 horas.
• VERDE: Leves. No precisan atención inmediata, puede demorarse sin riesgo vital.
• NEGRO O GRIS: Fallecidos o irrecuperables.   

Asigna la prioridad de la asistencia en función del estado de funciones vitales básicas del herido, valorando 4 aspectos:

1. Marcha.
2. Respiración.
3. Circulación (pulso radial o relleno capilar).
4. Estado Mental.

 Las únicas técnicas permitidas durante este triage son las llamadas "maniobras salvadoras", es decir:

1. Apertura de vía aérea.
2. Taponar hemorragias.

Es un método rápido y sencillo, que permite clasificar a la víctima en aproximadamente 30 segundos. Durante el triage, no se sugieren ni ordenan otros tratamientos. 

   1. ¿Puede andar?

Si el paciente entiende la orden y es capaz de cumplirla (sale andando), es VERDE, por tanto, puede esperar y le indicaremos que acuda a una determinada zona, donde serán agrupados y supervisados por un sanitario.

Mediante este primer paso, la escena queda mucho más aclarada de víctimas, al haber "eliminado", dependiendo del suceso, a una gran cantidad de víctimas leves. 

      2. Valoramos la respiración

2.1 Si no respira, se realiza un intento de apertura de vía aérea (maniobra salvadora), Frente-mentón o tracción mandibular. Después de esta comprobación, pueden darse dos situaciones:

2.2 NO respira, pese a abrir vía aérea. Es NEGRO, no se continúa la evaluación y el triage de este paciente a finalizado. Esta víctima no será movida del lugar, a no se que impida la atención al resto de víctimas. Se trata de un cadáver judicial.

2.3 La víctima SI respira. Deberemos valorar la Frecuencia Respiratoria:

   - F.R. > 30: ROJO. No se continúa la evaluación, ya está triado.

   - F.R. < 30: Pasamos al siguiente punto

Recordamos que hasta aquí hemos llegado ante un paciente que no puede caminar y tiene una frecuencia respiratoria inferior a 30 rpm. 

      3. Evaluamos encontes la perfusión

Para ello, suelen considerarse dos posibilidades:

3.1. Comprobación del relleno capilar: considerándose alterado si es > a 2 segundos. Pero la realidad es que esta valoración es poco fiable en condiciones de baja luz, bajas temperaturas... Además de verse afectado por la presencia de uñas pintadas, sangre en manos, etc. por lo que suere preferirse el pulso radial.

3.2 Pulso Radial: Si NO tiene pulso radial, se considera ROJO. Terminamos la valoración.

SI tiene pulso radial, continuamos al siguiente punto.

      4. Evaluamos el estado mental

Realizamos dos preguntas simples. Por ejemplo 1. ¿Cómo se llama? 2. Tóquese la nariz. 

Si no responde o se muestra confuso lo clasificamos como ROJO.

Si responde, es AMARILLO.  

Al obtener la clasificación de cada paciente, le colocamos la tarjeta correspondiente y seguimos avanzando, sin detenernos más que para efectuar las maniobras salvadoras antes mencionadas. Este movimiento entre heridos debe ser fluido, continuo y ordenado.

LESIONES MAS COMUNES EN TRAUMATISMOS

NEUMOTORAX 

El neumotórax puede ser causado por traumatismo cerrado o penetrante; muchos pacientes también tienen un hemotorax (hemoneumotórax). En los pacientes con heridas penetrantes que atraviesan el mediastino (p. ej., heridas mediales de los pezones o los omóplatos), o con un traumatismo cerrado grave, el neumotórax puede ser causado por la interrupción del árbol traqueobronquial. El aire del neumotórax puede entrar en los tejidos blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino).

Un neumotórax unilateral simple, incluso cuando es grande, es bien tolerada por la mayoría de los pacientes a menos que tengan la enfermedad pulmonar subyacente significativa. Sin embargo, el neumotorax a tension puede causar hipotensión grave y el neumotorax abierto  puede comprometer la ventilación. 

NEUMOTORAX A TENSION 

Neumotórax a tensión se desarrolla cuando un lesión pulmonar o la pared torácica es tal que permita que el aire entre a la cavidad pleural, pero no salga fuera de ella (de una válvula de un solo sentido). 

Como resultado, el aire se acumula y comprime el pulmón, finalmente desplazar el mediastino, comprimiendo el pulmón contralateral, y el aumento de la presión intratorácica suficiente para disminuir el retorno venoso al corazón, provocando un shock Estos efectos pueden desarrollarse rápidamente, sobre todo en los pacientes sometidos a ventilación con presión positiva. 

• Evaluación clínica

El neumotórax a tensión debe ser diagnosticado por hallazgos clínicos. El tratamiento no debe demorarse aguardando la confirmación radiológica. Aunque el taponamiento cardiaco también puede causar hipotensión, la distensión de la vena del cuello, y a veces dificultad respiratoria, el neumotórax a tensión puede diferenciarse clínicamente por su ausencia unilateral de los sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión.

Perlas y errores

El neumotórax a tensión debe ser diagnosticado en la cabecera basada en los hallazgos clínicos y se tratado inmediatamente con descompresión con aguja y/o tubo de toracostomía.

Tratamiento

• Descompresión torácica con aguja seguida de un tubo de toracostomía

El tratamiento del neumotórax a tensión es la descompresión inmediata mediante inserción de aguja de gran calibre (p. ej., 14- o calibre-16) en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular. El aire usualmente escapa. Debido a que la descompresión con aguja provoca un neumotórax simple, el tubo de toracostomía se debe hacer inmediatamente después. 

TAPONAMIENTO CARDIACO 

Es la acumulación de la sangre en el saco pericárdico de suficiente volumen y presión para poner en peligro el llenado cardíaco. Los pacientes suelen tener hipotensión, tonos cardíacos apagados, y las venas del cuello distendidas.  

El líquido en el pericárdico puede dificultar el llenado cardíaco, llevando a una disminución en el gasto cardíaco, lo que puede a su vez provocar shock y muerte del paciente. Si el líquido se acumula lentamente (p. ej., debido a la inflamación crónica), el pericardio puede estirarse con capacidad para 1 a 1,5 L de líquido antes de que se vea comprometida gasto cardíaco. Sin embargo, con la acumulación rápida de liquido, como ocurre con la hemorragia traumática, tan poco como 150 mL pueden causar taponamiento.

En un traumatismo, la causa es más a menudo penetrante en lugar de un mecanismo cerrado. La herida es a menudo medial a los pezones (por heridas anteriores) o la escápula (para las heridas posteriores). El taponamiento debido a traumatismo implica ruptura de cámara cardíaca, que suele ser mortal antes de que los pacientes pueden ser llevados para recibir tratamiento. 

Signos y síntomas

Clásicamente, los pacientes tienen tríada de Beck, que consiste de los siguientes elementos:

• Hipotensión

• Ruidos cardiacos apagados

• Aumento de la presión venosa (p. ej., distensión de la vena del cuello) 

Diagnóstico

• Evaluación clínica

• A menudo ecocardiografía en la cama del paciente

El diagnóstico puede ser difícil. La tríada de Beck se considera diagnóstica, pero puede no estar presente o no ser fácil de reconocer.  

Tratamiento

• Pericardiocentesis

• A veces pericardiotomía o creación de una ventana pericárdica

La pericardiocentesis subxifoidea se realiza en pacientes inestables cuando se sospecha de taponamiento cardíaco. Monitorización electrocardiográfica durante la inserción de una aguja para la elevación del segmento ST (que indica el contacto con el epicardio y la necesidad de retirar la aguja) se hace si es posible. 

TORAX INESTABLE 

El tórax inestable consiste en múltiples fracturas en ≥ 3 costillas adyacentes que resultan en un segmento de la pared torácica que se separa del resto de la caja torácica; es un marcador de lesión en el pulmón subyacente. 

Una sola costilla puede fracturarse en más de un lugar. Si varias costillas adyacentes (3 o más) se fracturan en ≥ 2 lugares, las roturas en cada costilla dan como resultado un segmento de la pared torácica que no está conectado mecánicamente al resto de la caja torácica (tórax inestable). 

Los pacientes están en alto riesgo de complicaciones respiratorias, principalmente debido a que la gran cantidad de fuerza necesaria para provocar un tórax batiente típicamente causa una contusión pulmonar subyacente significativa.  

Diagnóstico

• Evaluación clínica

El diagnóstico del tórax inestable es clínico, de manera ideal mediante la observación del movimiento paradójico del segmento inestable durante la respiración. 

Tratamiento

• Tratamiento de sostén

• A veces ventilación mecánica

• A veces, reparación de fractura de costilla

Se administra oxígeno humificado a los pacientes con tórax inestable. Los analgésicos pueden ayudar a mejorar la ventilación al disminuir el dolor durante la respiración, pero la ventilación pueden necesitar ser mantenida mecánicamente.  

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 

El traumatismo craneoencefálico (TCE) severo se define como el trauma craneal asociado a una calificación en la escala de coma de Glasgow igual o menor a 8 puntos. Sin embargo, otras clasificaciones consideran que cualquier contusión intracraneal, hematoma o laceración cerebral se incluye en la categoría de TCE severo. 

Aproximación Primaria. 

La evaluación inicial es llamada aproximación primaria. Durante la aproximación primaria, la vía aérea, la respiración, la circulación, la invalidez, y la exposición son evaluadas, (ABCDE). La evaluación de la vía aérea consiste en determinar la habilidad del paciente en controlar su respiración y ventilación, evaluando las circunstancias que pueden obstaculizar la vía aérea. 

Aproximación secundaria. 

Esta inicia luego de la aproximación primaria cuando el paciente ha sido estabilizado. Usualmente consiste de una reevaluación completa del paciente y realización de exámenes adicionales; es necesario un examen neurológico dirigido pero detallado. Detalles sobre la lesión inicial tales como el tiempo y mecanismo, retomar aspectos del examen neurológico inicial serán pertinentes para el diagnostico y manejo. Datos sobre la pérdida inicial de la conciencia, crisis convulsivas antes o después del evento, uso se cinturón de seguridad, impacto de alta o baja velocidad o movimientos motores iniciales pueden guiarnos a una rápida decisión de manejo en el escenario hospitalario.